Sazyes aanvraagformulier

2 Gegevens cliënt

Geslacht
Voorletters
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Postcode
Huisnummer
Straat
Woonplaats
Telefoon
E-mail
Uren
Functie
Startdatum contract
Looptijd contract in maanden
Eerste ziektedag
Is er risico op agressie?
Is er een tolk nodig? 
Welke taal?
Medische informatie:
Betrokkene is akkoord met deze aanmelding en de verwerking van zijn/haar gegevens.

1 Gegevens aanvrager

Organisatie
Postcode
Huisnummer
Adres of postbus
Vestigingsplaats
Uw kenmerk 
Telefoon
E-mail
Naam contactpersoon
Voorletters
Achternaam
Functie aanvrager
Telefoonnummer
Email

Indien u geen arts, advocaat of jurist bent dan kunt u de medische rapportage niet zelf ontvangen. Vult u dan bij afwijkend rapportageadres hieronder de gegevens in van de bedrijfsarts of medisch adviseur waarnaar wij de medisch rapportage kunnen sturen.

Afwijkend rapportageadres? 

Afwijkend rapportageadres

Geslacht
Initialen
Roepnaam
Achternaam
Functie

Functietitel om AVG redenen niet geaccepteerd. Neemt u s.v.p. contact op met ons secretariaat: 088-0322440.

Organisatie
Adres of postbus
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail

Wilt u dat ook een case-manager, medisch secretariaat of bijvoorbeeld team ondersteuner op de hoogte wordt gesteld van de voortgang van de rapportage?

Extra contactpersoon voor updates over de voortgang van het onderzoek *
Geslacht
Initialen
Roepnaam
Achternaam
Organisatie
Adres of postbus
Postcode
Plaats
Telefoon
E-mail

4 Factuur adres

Conform gegevens aanvrager
Vermelden op factuur
Kostenplaats
PO-nummer
Geslacht
Initialen
Roepnaam
Achternaam
Functie
Organisatie/bedrijfsnaam
Telefoonnummer 
E-mail
Factuuradres of postbus
Postcode
Plaats
Kostenplaats en/of ordernummer
Kostenplaats en/of ordernummer wordt o.a. gebruikt bij tijdens de facturatie.
Offerte
Let op: Sazyes veronderstelt dat u, als aanvrager, van de te factureren partij akkoord heeft verkregen voor de kosten van aangevraagde onderzoeken. Indien u hiervoor een offerte behoeft, kies Ja. Bij een offerte-aanvraag wordt betrokkene pas ingepland nadat schriftelijk akkoord op de offerte is verkregen.

Let op: Sazyes veronderstelt dat u, als aanvrager, van de te factureren partij akkoord heeft verkregen voor de kosten van aangevraagde onderzoeken. Indien u hiervoor een offerte behoeft, kies Ja. Bij een offerte-aanvraag wordt betrokkene pas ingepland nadat schriftelijk akkoord op de offerte is verkregen. 

Datum
Overige opmerkingen

5 Aanvraag verzenden

Ik heb alle gegevens naar waarheid ingevuld en geef Sazyes hiermee opdracht tot het uitvoeren van het aangegeven onderzoek. Ik ga daarmee akkoord met de algemene voorwaarden en de inhoud van Sazyes 's privacyverklaring zoals gedeponeerd bij de KvK Amsterdam onder nummer 54126231.
Ik wil op de hoogte gehouden worden van het geaccrediteerde onderwijsaanbod van Sazyes , nieuwe diensten en eventuele wijzigingen aan bestaande diensten. Ik geef Sazyes toestemming om mijn email adres voor dit doel op te slaan.
Waarvan kent u Sazyes?
Namelijk

3 Gevraagd onderzoek

Welke van de onderstaande situaties is van toepassing
Is er een (bedrijfs-)arts betrokken bij de verzuimbegeleiding?
Wat zijn de contactgegevens van de (bedrijfs-)arts?
Naam
Functie
BIG nummer
Telefoonnummer
E-mailadres
Wat is de eerste arbeidsongeschiktheid dag?
Is er sprake van frequent verzuim (>3 x jaar en/of jaarlijks > 6 weken)?
Is de oorzaak of aanleiding voor het frequent verzuim dezelfde?
Is er sprake van psychische klachten?
Is er sprake van fysieke klachten?
Is er sprake van een combinatie van psychische klachten en fysieke klachten?
Is er sprake van (een vermoeden) chronische beperkingen?
Is er een behandelaar betrokken of betrokken geweest in de afgelopen 5 jaar?
Wat zijn de contactgegevens van de behandelaar?
Naam
Functie
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam zorginstelling/praktijk
(Post) adres
Telefoonnummer zorginstelling/praktijk
E-mail adres zorginstelling/praktijk
Wat is de datum waarop het ongeval heeft plaatsgevonden?
Is er sprake van een (vermoeden van) bedrijfsongeval?
Is er een actief dienstverband met de werkgever waar het ongeval heeft plaatsgevonden?
Is er sprake van verzuim als gevolg van het ongeval (ongeacht de werkgever waar de cliënt op dit moment een arbeidsovereenkomst mee heeft)?
Wat zijn de contactgegevens van werkgever waar het ongeval heeft plaatsgevonden?
Naam
Functie
Telefoonnummer
E-mailadres
Bedrijfsnaam
(Post)adres
Telefoonnummer bedrijf
E-mailadres bedrijf
Wat zijn de contactgegevens van de huidige werkgever?
Naam
Functie
Telefoonnummer
E-mailadres
Bedrijfsnaam
(Post)adres
Telefoonnummer bedrijf
E-mailadres bedrijf
Is er een (bedrijfs)arts betrokken bij de verzuimbegeleiding?
Wat zijn de contactgegevens van de (bedrijfs)arts?
Naam
Functie
BIG
Telefoonnummer
E-mailadres
Is er een derde partij (geen werkgever) betrokken geweest bij het ongeval?
Is er sprake van (een vermoeden van) psychische klachten als gevolg van het ongeval?
Is er sprake van (een vermoeden van) fysieke klachten als gevolg van het ongeval?
Is er sprake van een combinatie van (een vermoeden van) psychische en fysieke klachten als gevolg van het ongeval?
Is er een behandelaar betrokken of betrokken geweest bij het vaststellen en/of de behandeling van de klachten?
Wat zijn de contactgegevens van de behandelaar?
Naam
Functie
Telefoonnummer
E-mailadres
Naam zorginstelling/praktijk
(Post)adres
Telefoonnummer
E-mailadres
Geeft cliënt toestemming tot het uitwisselen van medische informatie tussen de behandelaar en de specialist van Sazyes die het onderzoek zal uitvoeren?
Wat is de actuele re-integratie status?
Informatie aanvullend op bovenstaande vraag
Wat is het doel van de aanvraag?
Wat is het doel van de aanvraag?
Combinaties medische expertise en/of belastbaarheidsonderzoek:
Specificeer de situatie
Wat is de concrete vraagstelling?
Welk onderzoek wilt u aanvragen?
Overig onderzoek: