Sazyes aanvraagformulier
1. Gegevens aanvrager
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Achternaam
Functie
E-mailadres
Telefoonnummer
Uw kenmerk
Budget/Kostenplaats/PO nummer
Organisatie
Adres
Postcode
Vestigingsplaats
Offerte
Ja
Nee
E-mailadres voor e-factuur
Postadres ontvangst niet-medische rapportage
2. Gegevens tussenpersoon (indien van toepassing)
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Achternaam
E-mailadres
Telefoonnummer
3. Cliëntgegevens algemeen
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Functie
4. Gegevens (bedrijf/verzekering-) arts
Bent u een (bedrijf/verzekerings-) arts?
Ja
Nee
Is er een (bedrijf/verzekerings-) arts betrokken bij de verzuimbegeleiding?
Ja
Nee, anders: (advocaat/belangen behartiger)
Contactgegevens van de (bedrijfs/verzekerings-) arts
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Achternaam
Functie
BiG-Registratienummer
E-mailadres
Telefoonnummer
5. Cliëntgegevens werk:
invullen indien van toepassing
Startdatum contract
Looptijd contract
Wat is de actuele re-integratie status?
Werkt niet
Eerste ziekte dag
Werkt gedeeltelijk in (aangepast) eigen werk
Er is loonvormende andere arbeid bij eigen werkgever, te weten
Er is loonvormende arbeid bij andere werkgever, te weten:
Er is een werkervaringsplek bij andere werkgever, te weten:
De mogelijkheden worden ingevuld, te weten:
Indien van toepassing: is er sprake van een vangnet (UWV, regres, no-risk)?
Ja
Nee
6. Agressie
Is er risico op agressie?
Ja
Nee
7. Tolk
Is er een tolk nodig?
Ja
Nee
8. Onderzoek
Context van het onderzoek een vraagstelling
Welk onderzoek?
Psychiatrische expertise
Psychiatrische expertise ABP
Neurologische expertise
Orthopedische expertise
Verzekeringsgeneeskundig belastbaarheidsonderzoek (incl. FML)
Neuropsychologisch onderzoek
Intelligentie onderzoek
Arbeidspsychologisch onderzoek
Opstellen aanvullend Belastbaarheidsprofiel (Partiële FML) (Kan alleen in combinatie met een van de bovengenoemde onderzoeken)
Aanvullend onderzoek (alleen mogelijk in combinatie met een Psychiatrische expertise)
ADHD
Persoonlijkheid onderzoek
Autisme onderzoek
Vraagstelling bij het onderzoek
9. Behandel informatie
Is er behandel of andere voor het onderzoek relevante informatie aanwezig?
Ja
Nee
Geeft cliënt toestemming tot het uitwisselen van de medische informatie?
Ja
Nee
Uploaden medische informatie
Wij verzoeken u deze informatie bij de aanvraag up te loaden. Op deze wijze wordt vertraging ten gevolge van het opvragen van medische informatie voorkomen.
Bestand uploaden
Verwijderen
10. Toestemming
Ik heb alle gegevens naar waarheid ingevuld en geef Sazyes hiermee opdracht tot het uitvoeren van het aangegeven onderzoek. Ik ga daarmee akkoord met de algemene voorwaarden en de inhoud van Sazyes's privacyverklaring.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en inhoud van Sazyes's privacy verklaring.
11. Verwerking gegevens
Betrokkene is akkoord met deze aanmelding en de verwerking van zijn/haar gegevens
Betrokkene is akkoord
12. Verzenden
Ik wil op de hoogte gehouden worden van het geaccrediteerde onderwijsaanbod van Sazyes, nieuwe diensten en eventuele wijzigingen aan bestaande diensten. Ik geef Sazyes toestemming om mijn email adres voor dit doel op te slaan.
Ja
Nee
13. Waarvan kent u sazyes?
Selecteer een waarde
Flyer in vakblad
Eerdere aanvraag
Zoeken op Google
LinkedIn Advertentie
Aangeraden door collega, namelijk:
Onderwijs, namelijk:
Anders, namelijk:
Versturen