Sazyes aanvraagformulier
Bezig met laden
Vult u de aanvraag in als werkgever?
Ja
Nee
Gegevens aanvrager
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Achternaam
Functie
E-mailadres
Telefoonnummer
Uw kenmerk
Denk hierbij aan een kenmerk waarbij u zelf weet om welke betrokkene het gaat. Wij zullen met dit kenmerk communiceren.
Budget/Kostenplaats/PO nummer
Deze gegevens worden op de factuur vermeld. Indien dit niet gewenst is kunt u hier n.v.t. invullen
Organisatie
Adres
Postcode
Vestigingsplaats
Offerte
Ja
Nee
E-mailadres voor offerte
E-mailadres voor e-factuur
Postadres ontvangst niet-medische rapportage
Gegevens tussenpersoon (indien van toepassing)
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Achternaam
E-mailadres
Telefoonnummer
Cliëntgegevens algemeen
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Functie
Gegevens (bedrijf/verzekering-) arts
Bent u een (bedrijf/verzekerings-) arts?
Ja
Nee
Is er een (bedrijf/verzekerings-) arts betrokken bij de verzuimbegeleiding?
Ja
Nee, anders: (advocaat/belangen behartiger)
Contactgegevens van de (bedrijfs/verzekerings-) arts
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen
Achternaam
Functie
E-mailadres
Telefoonnummer
Cliëntgegevens werk:
invullen indien van toepassing
Startdatum contract
Looptijd contract
Wat is de actuele re-integratie status?
Werkt niet
Eerste ziekte dag
Werkt gedeeltelijk in (aangepast) eigen werk
Er is loonvormende andere arbeid bij eigen werkgever, te weten
Er is loonvormende arbeid bij andere werkgever, te weten:
Er is een werkervaringsplek bij andere werkgever, te weten:
De mogelijkheden worden ingevuld, te weten:
Niet bekend
Indien van toepassing: is er sprake van een vangnet (UWV, regres, no-risk)?
Ja
Nee
Agressie
Is er risico op agressie?
Ja
Nee
Tolk
Is er een tolk nodig?
Ja
Nee
Onderzoek
Context van het onderzoek een vraagstelling
Welk onderzoek?
Psychiatrische expertise
Psychiatrische expertise ABP
Neurologische expertise (momenteel enkel op locatie Sloterdijk, Nieuwegein en Zwolle mogelijk)
Orthopedische expertise
Verzekeringsgeneeskundig belastbaarheidsonderzoek (incl. FML)
Neuropsychologisch onderzoek
Intelligentie onderzoek
Arbeidspsychologisch onderzoek
Opstellen aanvullend Belastbaarheidsprofiel (Partiële FML) (Kan alleen in combinatie met een van de bovengenoemde onderzoeken)
Psychiatrische expertise Kort verzuim
Aanvullend onderzoek (alleen mogelijk in combinatie met een Psychiatrische expertise)
ADHD
Persoonlijkheid onderzoek
Autisme onderzoek
Vraagstelling bij het onderzoek
Behandel informatie
Is er behandel of andere voor het onderzoek relevante informatie aanwezig? (Enkel ja invullen als u dit zelf tot beschikking heeft)
Ja
Nee
Geeft cliënt toestemming tot het uitwisselen van de medische informatie?
Ja
Nee
Uploaden medische informatie
Wij verzoeken u deze informatie bij de aanvraag up te loaden. Op deze wijze wordt vertraging ten gevolge van het opvragen van medische informatie voorkomen.
Bestand uploaden
Verwijderen
Verwerking gegevens
Betrokkene is akkoord met deze aanmelding en de verwerking van zijn/haar gegevens
Betrokkene is akkoord
Versturen