Concept opslaan Versturen
Aanmelding WGA-begeleiding

Gegevens werkgever WGA Eigen Risico Drager

Heeft uw bedrijf meerdere entiteiten?
Naam entiteit:
Naam bovenliggend bedrijf:
Naam werkgever:
Bedrijf of entiteit is al eerder aangemeld:

Gegevens entiteit

Gegevens bedrijf

Loonheffingennummer:
Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Bankgegevens:
Bijzonderheden facturatie:

Contactpersoon

Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Functie:
Mobiel:
E-mailadres:

Gegevens WGA ex-werknemer

Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Personeelsnummer:
Burgerservicenummer:
Vermelden op factuur:
PO-nummer:
Kostenplaats:

Adres

Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:

Communicatie

Mobiel:
Telefoonnummer:
E-mailadres:

Documenten toevoegen

WIA beschikking
Eventuele andere relevante beschikkingen/ rapportages, verslagen van interventies
Eventuele andere relevante beschikkingen/ rapportages, verslagen van interventies
Versturen