Planningsagenda.nl

Gebruikt u medicatie / crèmes / longpuffers / druppels?

Als u medicatie gebruikt, neem uw medicatie lijst mee naar de locatie


Ja Nee

Wat is uw lengte?

Bijvoorbeeld; 192

Wat is uw gewicht?

Bijvoorbeeld; 95

Bent u minimaal 5 dagen per week gedurende 30 minuten bezig met een lichamelijke activiteit?

Denk hierbij aan bewegen door te fietsen, stevig wandelen of tuinieren


Ja Nee

Hoe omschrijft u uw voedingspatroon?


Gezond Ongezond

Rookt u of heeft u in het verleden gerookt?


Ja Nee

Drinkt u gemiddeld 2 of meer glazen alcohol per dag?


Ja Nee

Wat voor huidtype heeft u?


Licht huidtype (lichte huid, sproeten, rossig tot lichtblond haar, snel verbrandend) Donker huidtype

Is er sprake (geweest) van overmatig blootstelling aan zon/uv-licht?


Zonnebaden Gebruik van de zonnebank Hobby's of werkzaamheden in de buitenlucht Langdurig of regelmatig verblijf in de tropen Zonverbranding Geen van bovenstaande

Bent u (momenteel of in het verleden) bekend met een van de onderstaande ziektebeelden?

Komt er bij uw directe familieleden (vader, moeder, broer of zus) een van de onderstaande ziektebeelden voor?


Hart- en vaatziekten (1e graads man ≤ 55 jaar of vrouw ≤ 65 jaar) Longproblematiek (zoals COPD, astma of andere atopische aandoeningen) Huidkanker Geen van bovenstaande

Staat u (momenteel of in het verleden) onder behandeling van een van de onderstaande medisch specialisten?


Cardioloog Longarts Dermatoloog Vaatspecialist Neuroloog of geriater Praktijkondersteuner Geen (van bovenstaande)

Bent u momenteel onder behandeling bij een cardioloog?


Momenteel Verleden (meer dan een jaar geleden)

Bent u momenteel onder behandeling bij een longarts?


Momenteel Verleden (meer dan een jaar geleden)

Bent u momenteel onder behandeling bij een dermatoloog?


Momenteel Verleden (meer dan een jaar geleden)

Bent u momenteel onder behandeling bij een vaatspecialist?


Momenteel Verleden (meer dan een jaar geleden)

Bent u momenteel onder behandeling bij een Neuroloog of geriater?


Momenteel Verleden (meer dan een jaar geleden)

Bent u momenteel onder behandeling bij een Praktijkondersteuner?


Momenteel Verleden (meer dan een jaar geleden)

Ervaart u (dagelijks) pijn in de beenspieren (bil, dijbeen, kuit) dat ontstaat tijdens het lopen en dat na rust binnen 10 minuten volledig verdwijnt en weer optreedt bij inspanning? (denk hierbij aan klachten van etalagebenen)


Ja Nee

Ervaart u geheugenklachten, sociaal ongepast gedrag en/of stoornissen in de uitvoerende functies? (denk hierbij bijvoorbeeld aan schaafwonden, valneigingen, verwardheid, agressie etc.)


Ja Nee

Bent u onder de 65 jaar en ervaart u veranderingen in gedrag, persoonlijkheid en functioneren? (denk hierbij bijvoorbeeld aan (op werk) problemen met nieuwe of complexe taken of (in het gezin) verlies van interesse in of overzicht over het huishouden)


Ja Nee

Ervaart u beperkingen in het dagelijks, beroepsmatig of sociaal functioneren met hulpbehoeftigheid bij algemene dagelijkse levensverrichtingen? (denk hierbij bijvoorbeeld aan opstaan, douchen, boodschappen doen, huishoudelijk werk etc.)


Ja Nee

Heeft u (wel eens) last van de onderstaande hartklachten?


Pijn op de borst Hartkloppingen / hart overslagen Vermoeidheid Benauwdheid / kortademigheid Duizelingen / flauwvallen Geen (van bovenstaande)

Heeft u (wel eens) last van de onderstaande longklachten?


Benauwdheid / kortademigheid Vermoeidheid Hoesten Slijm Piepende ademhaling Geen (van bovenstaande)

Heeft u van of door uw moedervlekken of huidplekjes (wel eens) last van de onderstaande klachten?


Klachten van jeuk Klachten van pijn Klachten van bloeden Verandering in grootte Verandering in vorm Verandering van kleur Duidelijk verschil tussen de moedervlek/huidplekje en de overige moedervlekken Geen (van bovenstaande)