Planningsagenda.nl

Bezig met laden

Interne controle


Jongens, let op! verifieer de client met de Client ID code. en check op dubbele dienstverbanden

Aanvraag opvragen eigen dossier arbodienst

Om welk dossier gaat het?


Medisch dossier verzuimbegeleiding vanaf datum (vul hierna in) Medisch dossier volledig Anders


Vanaf (ongeveer) welke datum?

Contactgegevens


Voorletters


Tussenvoegsel


Geslacht


Geboortedatum


Huisnummer


Postcode

Upload identiteitsbewijs kopie


Voor de verificatie van je persoonsgegevens hebben we een kopie van een geldig legitimatiebewijs nodig, zoals een rijbewijs, ID-kaart of paspoort. Upload een digitale kopie van je legitimatiebewijs waarop je pasfoto, naam en ID-nummer duidelijk zichtbaar zijn. Je mag je BSN afschermen voor extra privacy. Bestand uploaden Verwijderen

Handtekening


Voor de verdere verificatie vragen we je om hieronder je handtekening te plaatsen. Met de muis van je computer plaats je de digitale handtekening Opnieuw


Selecteer datum van vandaag:

Je gaat akkoord met

Jij vraagt om een kopie van jouw eigen medisch dossier en je gaat vrijwillig en zonder druk van anderen hiermee akkoord. De (bedrijfs)arts bij ZekerArbo zal een kopie van het medisch dossier aan jou verstrekken. Nadat wij een kopie van het medisch dossier aan jou hebben verstrekt, is de (bedrijfs)arts niet meer verantwoordelijk voor wat er verder gebeurt met de verstrekte privacygevoelige medische informatie.

Zodra we je aanvraag ontvangen, starten we het proces om je een kopie van je dossier toe te sturen. Dit ontvang je via het cliëntportaal of via beveiligde e-mail. Door je aanvraag in te dienen, geef je toestemming voor de verwerking van je persoonsgegevens, zodat we de gevraagde kopie van het dossier kunnen verstrekken.

Klik hieronder op "VERSTUREN".

We wensen je een fijne dag!

ZekerArbo
www.zekerarbo.nl | KvK: 27145186