Planningsagenda.nl


Heeft u (veel) moedervlekken? Ja Nee


Heeft u een lichte of rossige huid? Ja Nee


Bent u liefhebber van zonnebaden of maakt u (af en toe) gebruik van de zonnebank? Ja Nee


Bent u in het verleden (regelmatig) verbrand geweest of heeft u blaren opgelopen in de zon? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad? Ja Nee


Sport u in de buitenlucht of heeft u hobby's en/of werkzaamheden in de buitenlucht? Ja Nee


Heeft u ooit huidkanker gehad? Ja Nee


Heeft u het idee dat u mogelijk huidkanker heeft? Ja Nee


Herkend u geen van eerdere gestelde vragen maar heeft u wel een plekje waarvan u deze beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog? Ja Nee


Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog? Ja Nee

Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.

Het invullen duurt slechts 1 minuut.


Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van hartkloppingen of overslaan van het hart? Ja Nee


Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw hart niet goed functioneerd? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart-, vaatziekten (gehad)? Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van kortademigheid of benauwdheid? Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van vermoeidheid? Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van duizelingen of flauwvallen? Ja Nee


Heeft u diabetes type 2? Ja Nee


Bent u onder controle van een cardioloog? Ja Nee


Rookt u of heeft u gerookt? Ja Nee


Hoest u regelmatig (droge hoest , slijm etc.)? Ja Nee


Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw longen niet goed functioneren? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus longziekten (gehad)? Ja Nee


Bent u onder controle van een longarts? Ja Nee

Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.