Aanvraagformulier hart- en vaatonderzoek
Medisch indicatieformulier cardiologie
Medisch indicatieformulier cardiologie
Medisch indicatieformulier cardiologie
Medisch indicatieformulier cardiologie
Aanvullend medisch indicatieformulier
Heeft u last van hartkloppingen of overslaan van het hart?
Ja
Nee
Ontstaan en stoppen ze plotseling of geleidelijk?
Ja
Nee
Zijn ze continue aanwezig?
Ja
Nee
Ervaart u ze in aanvallen?
Ja
Nee
Heeft u last van pijn op de borst?
Ja
Nee
Hoe vaak komt dit gemiddeld per week voor?
0 tot 1 keer
2 tot 5 keer
meer dan 5 keer
Is dit in de afgelopen week voorgekomen?
Ja
Nee
Heeft u een bultje met in het midden een zweertje dat steeds groter wordt?
Ja
Nee
Heeft u ooit huidkanker gehad?
Ja
Nee
Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad?
Ja
Nee
Heeft u een huidkleurige of roze, glazig en symmetrisch bultje waarin soms kleine bloedvaatjes zichtbaar zijn?
Ja
Nee
Herkent u geen van het bovenstaande maar heeft u wel een plekje(s) welke u beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog?
Ja
Nee
Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog?
Ja
Nee
Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw longen niet goed functioneren?
Ja
Nee
Heeft uw vader, moeder, broer of zus longziekten (gehad)?
Ja
Nee
Hoest u regelmatig (droge hoest, slijm etc.) ?
Ja
Nee
Bent u onder controle van een longarts?
Ja
Nee
Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.Â
Â
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.Â
Uw voornaam
Tussenvoegsel
Uw achternaam
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum
Telefoonnummer
E-mail
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
Bij een "afwijkende" uitslag wordt er automatisch een verwijzing gegenereerd. Indien het een "spoed indicatie" betreft, bellen wij u direct op.
Heeft u last van kortademigheid of benauwdheid (na lichte inspanning) ?
Ja
Nee
Heeft u het gevoel dat uw hart niet goed functioneert?
Ja
Nee
Heeft u last van vermoeidheid?
Ja
Nee
Heeft u diabetes type 2?
Ja
Nee
U bent op de helft van het medisch indicatieformulier cardiologie
Heeft u last van duizelingen of flauwvallen?
Ja
Nee
Heeft uw klacht een uitlokkende factoren
(mate van) inspanning of juist optreden in rust
Emotie
Kou
Warmte
Koffie
Alcohol
Drugs
Andere reden
Geen van bovenstaande
Wat is de andere reden?
Is er bij u momenteel of in het verleden een of meerdere van de onderstaande ziektebeelden vastgesteld?
TIA/CVA (hersenbloeding of herseninfarct)
Hartritmestoornis of geleidingsstoornis van het hart
Hartinfarct
COPD
Diabetes
Chronische nierinsufficiëntie / nierschade
Hoge bloeddruk
Reumatoïde artritis
Geen van bovenstaande
Rookt u of heeft u in het verleden gerookt?
Ja
Nee
Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart- en/of vaatziekten (gehad)?
Ja
Nee
Bent u onder controle van een cardioloog?
Ja
Nee
Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.
Het invullen duurt slechts 1 minuut.
Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen
Ja
Nee
Versturen
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan