Aanmeldformulier (website)
Aanmeldformulier op de website

Gegevens organisatie

Organisatienaam
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
Algemeen telefoonnummer
Arbeidsdeskundig onderzoek

Indien uw werknemer (langdurig) arbeidsongeschikt is en er twijfel is over de mogelijkheden voor terugkeer in het eigen werk dan is het verstandig een arbeidsdeskundige in te schakelen. Uiterlijk voor het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid dient er een arbeidsdeskundig onderzoek plaats te vinden.

De arbeidsdeskundige wint informatie in bij de arts, bij u als de werkgever en bij de werknemer. Op basis van deze informatie geeft de arbeidsdeskundige een advies.
Let op: alle velden met een * zijn verplicht om in te vullen.
Welke dienst wilt u aanvragen?
Deze dienst kan niet worden aangevraagd.
Kies een andere dienst.
Is uw werknemer ziek?
Hartelijk dank voor uw reactie. Omdat uw werknemer ziek is, is een duurzaam inzetbaarheidsonderzoek waarschijnlijk niet aan de orde.
Indien u een arbeidsdeskundig onderzoek wilt aanmelden kunt u het aanmeldformulier opnieuw invullen.

Gegevens contactpersoon

Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Functie
Mobiel nummer
Graag alleen cijfers invullen en geen spaties (vb: 0612345678) Let op: dit dient een 06-nummer te zijn i.v.m. het ontvangen van de rapportages
E-mailadres

Gegevens leidinggevende

Is de contactpersoon dezelfde persoon als de leidinggevende?
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Functie
Mobiel nummer
Graag alleen cijfers invullen en geen spaties (vb: 0612345678) Let op: dit dient een 06-nummer te zijn i.v.m. het ontvangen van de rapportages
E-mailadres

Gegevens HR Contactpersoon

Is er sprake van een HR contactpersoon?
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Functie
Mobiel nummer
Graag alleen cijfers invullen en geen spaties (vb: 0612345678) Let op: dit dient een 06-nummer te zijn i.v.m. het ontvangen van de rapportages
E-mailadres

Overige gegevens

Bent u eigenrisicodrager voor de Ziektewet en/of WGA?
Bent u eigenrisicodrager voor WGA?
Welke CAO is van toepassing?
Facturatiegegevens
Digitaal factuuradres
Referentie voor op de factuur
zoals bijvoorbeeld een kostenplaats, PO-nummer, etc.
IBAN

Locatie uitvoering arbeidsdeskundig onderzoek

Naam locatie
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats

Gegevens werknemer

Gegevens ex-werknemer
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
Mobiel nummer
Graag alleen cijfers invullen en geen spaties (vb: 0612345678) Let op: dit dient een 06-nummer te zijn i.v.m. het ontvangen van de rapportages
Privé e-mailadres

Functiegegevens

Functiegegevens laatst uitgevoerde functie
Functie
Contracturen per week
Datum in dienst
Datum uit dienst
Datum uit dienst (indien van toepassing)
Uurloon
Soort contract
Tot wanneer loopt het tijdelijke contract?

Verzuimgegevens

Eerste ziektedag
Is er sprake van een vangnetsituatie?
Is er een casemanager/verzuimadviseur betrokken?
Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Mobiel nummer
Graag alleen cijfers invullen en geen spaties (vb: 0612345678) Let op: dit dient een 06-nummer te zijn i.v.m. het ontvangen van de rapportages
E-mailadres

Gegevens bedrijfsarts

Voorletter(s)
Tussenvoegsel
Achternaam
Roepnaam
Geslacht
Telefoonnummer
Graag invullen als 0612345678
E-mailadres
Documentatie
Belastbaarheidsprofiel (IZP, FML)
Let op: het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder dan 3 maanden zijn.
Belastbaarheidsprofiel (IZP, FML)
Let op: het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder dan 3 maanden zijn.
Laatste terugkoppeling (bedrijfs)arts
Indien aanwezig
Beslissing Eerstejaars Ziektewet-beoordeling
Functieprofiel
Functiehuis
Overige relevante documentatie
Overige relevante documentatie

Bijzonderheden

Door mogelijk langere doorlooptijden voor het arbeidsdeskundig onderzoek kunt u indien gewenst alvast het spoor 2 traject bij Puls aanmelden. Dan kan het spoor 2 traject alvast starten. Wilt u gebruik maken van deze mogelijkheid?
Indien keuze 'ja'; zal mobiliteit het traject opstarten en u hierover informeren

LET OP: om onnodige kosten voor de werkgever te voorkomen, adviseren wij om van deze optie uitsluitend en alleen gebruik te maken als zonder enige twijfel een 2e spoor traject gestart dient te worden.

Is er sprake van vakantie op korte termijn?
van
tot
Is er sprake van parttime dagen?
Welke dagen zijn de parttime dagen?
Overige relevante informatie voor het arbeidsdeskundig onderzoek