Planningsagenda.nl

Aanmeldformulier op de website


Heeft u al eerder van onze Arbeidsdeskundige dienstverlening gebruik gemaakt? Ja Nee


Postcode


Huisnummer

Overige organisatiegegevens

Facturatiegegevens

ARBEIDSDESKUNDIG ONDERZOEK

Indien uw werknemer (langdurig) arbeidsongeschikt is en er twijfel is over de mogelijkheden voor terugkeer in het eigen werk dan is het verstandig een arbeidsdeskundige in te schakelen. Uiterlijk voor het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid dient er een arbeidsdeskundig onderzoek plaats te vinden.

De arbeidsdeskundige wint informatie in bij de arts, bij u als de werkgever en bij de werknemer. Op basis van deze informatie geeft de arbeidsdeskundige een advies.
Let op: alle velden met een * zijn verplicht om in te vullen.

Ter info: een Vroegtijdig Arbeidsdeskundig Onderzoek (VADO) kan alleen voor de 26e week aangevraagd worden!


Is uw werknemer ziek? Ja Nee

Hartelijk dank voor uw reactie. Omdat uw werknemer ziek is, is een duurzaam inzetbaarheidsonderzoek waarschijnlijk niet aan de orde.
Indien u een arbeidsdeskundig onderzoek wilt aanmelden kunt u het aanmeldformulier opnieuw invullen.

Belangrijke informatie vooraf
Voor het uitvoeren van een Arbeidsdeskundig onderzoek is een geldig belastbaarheidsprofiel*, zoals een FML, IZP of AML, noodzakelijk. Wij verzoeken u deze te uploaden op de laatste pagina van dit aanmeldformulier.
Zonder belastbaarheidsprofiel kunnen wij de aanvraag niet in behandeling nemen.

Bij vragen en/of nadere uitleg kunt u contact opnemen met onze backoffice middels onderstaande contactgegevens:
E: AD@pulsinzetbaarheid.nl
T: 088 – 031 3880 (keuze 1)

*Het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder zijn dan 3 maanden.

Offerte


Heeft u een offerte vanuit Puls ontvangen? Ja Nee

Voorkeur voor Engelssprekende arbeidsdeskundige

Als u een regulier Arbeidsdeskundig Onderzoek aanvraagt dan spreekt de arbeidsdeskundige Nederlands. U bent verantwoordelijk voor het regelen van een tolk als uw werknemer de Nederlandse taal niet beheerst.


Wenst u liever een Engels sprekende arbeidsdeskundige? Let op: het kan voorkomen dat de doorlooptijd langer is als u hiervoor kiest. Ja Nee


Wilt u de rapportage ook in het Engels ontvangen? Let op, hiervoor geldt een ander tarief. Ja Nee

Gegevens contactpersoon


Voorletter(s)


Tussenvoegsel


Geslacht

Gegevens leidinggevende


Is de contactpersoon dezelfde persoon als de leidinggevende? Ja Nee


Voorletter(s)


Tussenvoegsel


Geslacht

Gegevens HR-contactpersoon

Locatie uitvoering arbeidsdeskundig onderzoek

Gegevens werknemer

Verzuimgegevens

Is er sprake van een vangnetsituatie?


Ja Nee Onbekend

Is er een casemanager/verzuimadviseur betrokken?


Ja Nee

Functiegegevens

Functiegegevens laatst uitgevoerde functie

Soort contract


Vast contract Tijdelijk contract

Gegevens bedrijfsarts

Bijzonderheden

Welke dagen zijn de parttime dagen?


Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Overige relevante informatie voor het arbeidsdeskundig onderzoek

Documentatie


Belastbaarheidsprofiel (IZP, FML) Let op: het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder dan 3 maanden zijn. Bestand uploaden Verwijderen


Belastbaarheidsprofiel (IZP, FML) Let op: het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder dan 3 maanden zijn. Bestand uploaden Verwijderen


Laatste terugkoppeling (bedrijfs)arts Indien aanwezig Bestand uploaden Verwijderen


Beslissing Eerstejaars Ziektewet-beoordeling Bestand uploaden Verwijderen


Functieprofiel Bestand uploaden Verwijderen


Overige relevante documentatie Bestand uploaden Verwijderen


Overige relevante documentatie Bestand uploaden Verwijderen