Planningsagenda.nl

Aanmeldformulier op de website

Gegevens organisatie


Postcode


Huisnummer

Arbeidsdeskundig onderzoek

Indien uw werknemer (langdurig) arbeidsongeschikt is en er twijfel is over de mogelijkheden voor terugkeer in het eigen werk dan is het verstandig een arbeidsdeskundige in te schakelen. Uiterlijk voor het eerste jaar van arbeidsongeschiktheid dient er een arbeidsdeskundig onderzoek plaats te vinden.

De arbeidsdeskundige wint informatie in bij de arts, bij u als de werkgever en bij de werknemer. Op basis van deze informatie geeft de arbeidsdeskundige een advies.
Let op: alle velden met een * zijn verplicht om in te vullen.


Is uw werknemer ziek? Ja Nee

Hartelijk dank voor uw reactie. Omdat uw werknemer ziek is, is een duurzaam inzetbaarheidsonderzoek waarschijnlijk niet aan de orde.
Indien u een arbeidsdeskundig onderzoek wilt aanmelden kunt u het aanmeldformulier opnieuw invullen.

Gegevens contactpersoon


Voorletter(s)


Tussenvoegsel


Geslacht

Gegevens leidinggevende


Is de contactpersoon dezelfde persoon als de leidinggevende? Ja Nee


Voorletter(s)


Tussenvoegsel


Geslacht

Gegevens HR Contactpersoon

Is er sprake van een HR contactpersoon?


Ja Nee


Voorletter(s)


Tussenvoegsel


Geslacht

Overige gegevens

Bent u eigenrisicodrager voor de Ziektewet en/of WGA?


Ja, voor de Ziektewet Ja, voor de WGA Ja, voor beiden Nee geen eigenrisicodrager voor de Ziekewet of WGA Niet bekend

Facturatiegegevens

Locatie uitvoering arbeidsdeskundig onderzoek

Gegevens werknemer

Gegevens ex-werknemer

Functiegegevens

Functiegegevens laatst uitgevoerde functie

Soort contract


Vast contract Tijdelijk contract

Verzuimgegevens

Is er sprake van een vangnetsituatie?


Ja Nee Onbekend

Is er een casemanager/verzuimadviseur betrokken?


Ja Nee

Gegevens bedrijfsarts

Documentatie


Belastbaarheidsprofiel (IZP, FML) Let op: het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder dan 3 maanden zijn. Bestand uploaden Verwijderen


Belastbaarheidsprofiel (IZP, FML) Let op: het belastbaarheidsprofiel mag niet ouder dan 3 maanden zijn. Bestand uploaden Verwijderen


Laatste terugkoppeling (bedrijfs)arts Indien aanwezig Bestand uploaden Verwijderen


Beslissing Eerstejaars Ziektewet-beoordeling Bestand uploaden Verwijderen


Functieprofiel Bestand uploaden Verwijderen


Overige relevante documentatie Bestand uploaden Verwijderen


Overige relevante documentatie Bestand uploaden Verwijderen

Bijzonderheden

Welke dagen zijn de parttime dagen?


Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag

Overige relevante informatie voor het arbeidsdeskundig onderzoek