Preventief consult (anoniem)
Wil je graag in gesprek komen met de (bedrijfs)arts, pob-er maar wil je niet dat je werkgever dit weet. dan kan je via deze weg een afspraak aanvragen.
Aanvraagformulier preventief consult
Wat is het preventieve consult of arbeidsomstandighedenspreekuur?
Het arbeidsomstandighedenspreekuur is een preventief gesprek met de bedrijfsarts over jouw gezondheid in relatie tot je werk. Je hoeft hiervoor niet ziekgemeld te zijn en hebt geen toestemming van je werkgever nodig.
Je kunt het spreekuur gebruiken bij vragen of zorgen over bijvoorbeeld werkdruk, lichamelijke klachten door het werk, een onveilige werkplek of het voorkomen van uitval. De bedrijfsarts kan advies geven over mogelijke aanpassingen in het werk. Medische en persoonlijke informatie wordt niet zonder jouw toestemming met je werkgever gedeeld.
Vraag je het preventieve spreekuur voor jezelf aan of voor een werknemer aan?
Selecteer een waarde
Voor mijzelf
Voor een werknemer van mij
Voornaam leidinggevende
Initialen leidinggevende
Tussenvoegsel leidinggevende
Achternaam leidinggevende
Mobiel nummer leidinggevende
Email leidinggevende
Hoe vraag ik een preventief consult aan?
Je vult de gevraagde gegevens in het formulier in, en klikt op ‘versturen’. Vervolgens nemen wij zo snel mogelijk contact met je op.
Voornaam
Initialen
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum
Mobiel nummer
Telefoonnummer (2de mobiel of vast nummer)
Email
Postcode
Huisnummer
Adres
Plaats
Wat is de naam van de werkgever?
Naam van de afdeling?
Welke functie?
Hoeveel contracturen per week?
Mijn leidinggevende mag op de hoogte worden gebracht van mijn aanvraag.
Ja
Nee
Ik ben akkoord dat mijn persoonsgegevens worden verwerkt voor het doel van een preventief consult en ik ben mij bewust dat dit een vrijwillige aanvraag is, die ik ieder moment mag intrekken.
Akkoord
Ik heb deze aanvraag besproken met de werknemer.
Akkoord
Je kunt nu hieronder op versturen klikken. We nemen contact op om een afspraak in te plannen.
Versturen
Een moment geduld...