Planningsagenda.nl

Bezig met laden

Indien u bovenstaande aanvinkt, gaat u automatisch akkoord met de kosten van de intake, u ontvangt na intake separaat een offerte voor het behandeltraject.

Voor informatie over de kosten van het traject, neem contact op van info@psychocare.nl.

Is de werknemer reeds door u geïnformeerd over de intake én is er akkoord?


Ja Nee

U kunt u werknemer alleen aanmelden als hij/ zij instemt met aanmelding.


Voorletters:


Tussenvoegsel:


Geslacht:


Geboortedatum:


Postcode:


Huisnummer:

Kunt u een korte omschrijving geven van de reden van aanmelding:

Overige opmerkingen:

Gegevens werkgever


Postcode:


Huisnummer:


Contactpersoon initialen:


Contactpersoon tussenvoegsel:


Contactpersoon geslacht:

Hierbij verleen ik PsychoCare Werknemerszorg opdracht om voor de aangemelde werknemer een intake te plannen. Ik verplicht mij om de hiervoor verschuldigde kosten € 499,-(totale kosten intake excl. btw) te betalen na ontvangst van de factuur. Ook verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan PsychoCare. Het is mij bekend dat op de diensten de algemene voorwaarden van PsychoCare van toepassing zijn.


Heeft u nog vragen of opmerkingen? Ja Nee

Vraag en/ of opmerking:

Factuuradres

Nieuwsbrief

Medisch contactpersoon

Medisch contactpersoon

Wilt u een medisch contactpersoon op de hoogte houden van het traject? (bijvoorbeeld een bedrijfsarts bij sprake van verzuim)


Ja Nee