Opvragen medische informatie behandelaar via MediSync
Start aanvraag
Start aanvraag en gegevens arts
Gegevens behandelaren
Medewerkergegevens
Bezig met laden
Deze vragenlijst kan gebruikt worden als er medische informatie bij een behandelaar opgevraagd moet worden.
Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Postcode:
Huisnummer:
Adres
Plaats
Bedrijfsnaam (ex)werkgever van de medewerker:
Uw kenmerk of kostenplaats:
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum:
In welke taal kunnen we met de client communiceren?
Nederlands
Engels
Mobiel:
E-mail:
Aanvullende opmerking bij bijzonderheden voor MediSync (optioneel)
Planningsagenda ID aanvragende omgeving
Extern dossier ID
Gegevens opvragende opvragende arts. Hier wordt de medische informatie via beveiligde mail naar verzonden zodra deze binnen is.
Wat is de voornaam van de opvragende arts?
Wat is de achternaam van de opvragende arts? (inclusief tussenvoegsel)
Mobiel nummer opvragende arts:
Ten behoeve van de dubbele factor authenticatie.
Mail adres opvragende arts:
Wat is het BIG nummer van de opvragende arts?
Functie opvragende arts
Selecteer een waarde
Bedrijfsarts
Arts met bedrijfsgeneeskundige ervaring
Verzekeringsarts
Wie is uw supervisor?
Big nummer supervisor
Gegevens behandelaar
Wat is de naam van de behandelinstelling of instantie
Betreft dit een internationale opvraag voor deze eerste behandelaar?
Dit betreft een behandelaar in het buitenland.
U heeft gekozen voor een internationale aanvraag, dit betekent dat de vraagstelling richting de behandelaar in het Engels geformuleerd dient te worden. u kunt hiervoor indien gewenst gebruikmaken van de standaard vraagstelling door deze te selecteren.
Bij een internationale aanvraag worden persoonsgegevens in het buitenland opgevraagd. Deze opvraag wordt verricht door onze partner SOS International. Naast ons gebruikelijke tarief wordt hiervoor een toeslag van € 350,- berekend. Dit is exclusief eventuele kosten buitenlandse behandelaar.
In welk land moet de informatie opgevraagd worden?
Aanvragen in het Nederlands sprekende gedeelte van België kunnen als nationale aanvraag beschouwd worden. U kunt dan het vinkje uitzetten.
Initialen behandelaar:
Achternaam behandelaar (inclusief tussenvoegsel):
Wat is het specialisme van de behandelaar?
Vraagstelling (deze vragen worden onderdeel van de machtiging)
Werknemer verzuimt het werk sinds? (1ste ziektedag)
Vanwege welke klachten verzuimt de werknemer?
Wat zijn uw gerichte vragen aan deze behandelaar?
U kunt via de dropdown een keuze maken uit een standaard vraagstelling in het Nederlands of Engels of u kunt uw eigen vraagstelling invoeren.
Selecteer een waarde
NL Standaard vraagstelling
ENG Standaard vraagstelling
Eigen vraagstelling
Wilt u bij een 2de aanvullende behandelaar informatie opvragen?
Ja
Nee
Gegevens tweede behandelaar
Wat is de naam van de tweede behandelinstelling of instantie
Betreft dit een internationale opvraag voor deze tweede behandelaar?
Dit betreft een behandelaar in het buitenland.
U heeft gekozen voor een internationale aanvraag, dit betekent dat de vraagstelling richting de behandelaar in het Engels geformuleerd dient te worden. u kunt hiervoor indien gewenst gebruikmaken van de standaard vraagstelling door deze te selecteren.
Bij een internationale aanvraag worden persoonsgegevens in het buitenland opgevraagd. Deze opvraag wordt verricht door onze partner SOS International. Naast ons gebruikelijke tarief wordt hiervoor een toeslag van € 350,- berekend. Dit is exclusief eventuele kosten buitenlandse behandelaar.
In welk land moet de informatie opgevraagd worden?
Aanvragen in het Nederlands sprekende gedeelte van België kunnen als nationale aanvraag beschouwd worden. U kunt dan het vinkje uitzetten.
Initialen tweede behandelaar:
Achternaam tweede behandelaar (inclusief tussenvoegsel):
Wat is het specialisme van de tweede behandelaar?
Vraagstelling voor behandelaar 2 (deze vragen worden onderdeel van de machtiging)
Vanwege welke klachten verzuimt de werknemer?
Wat is uw gerichte vraagstelling aan deze tweede behandelaar?
U kunt via de dropdown een keuze maken uit een standaard vraagstelling in het Nederlands of Engels of u kunt uw eigen vraagstelling invoeren.
Selecteer een waarde
NL standaard vraagstelling
ENG standaard vraagstelling
Eigen vraagstelling
Wilt u bij een 3de aanvullende behandelaar informatie opvragen?
Ja
Nee
Gegevens derde behandelaar
Wat is de naam van de derde behandelinstelling of instantie
Betreft dit een internationale opvraag voor deze derde behandelaar?
Dit betreft een behandelaar in het buitenland.
U heeft gekozen voor een internationale aanvraag, dit betekent dat de vraagstelling richting de behandelaar in het Engels geformuleerd dient te worden. u kunt hiervoor indien gewenst gebruikmaken van de standaard vraagstelling door deze te selecteren.
Bij een internationale aanvraag worden persoonsgegevens in het buitenland opgevraagd. Deze opvraag wordt verricht door onze partner SOS International. Naast ons gebruikelijke tarief wordt hiervoor een toeslag van € 350,- berekend. Dit is exclusief eventuele kosten buitenlandse behandelaar.
In welk land moet de informatie opgevraagd worden?
Aanvragen in het Nederlands sprekende gedeelte van België kunnen als nationale aanvraag beschouwd worden. U kunt dan het vinkje uitzetten.
Initialen derde behandelaar:
Achternaam derde behandelaar (inclusief tussenvoegsel):
Wat is het specialisme van de derde behandelaar?
Vraagstelling voor behandelaar 3 (deze vragen worden onderdeel van de machtiging)
Vanwege welke klachten verzuimt de werknemer?
Wat is uw gerichte vraagstelling aan deze derde behandelaar?
U kunt via de dropdown een keuze maken uit een standaard vraagstelling in het Nederlands of Engels of u kunt uw eigen vraagstelling invoeren.
Selecteer een waarde
NL standaard vraagstelling
ENG standaard vraagstelling
Eigen vraagstelling
Beste aanvrager,
Via deze weg kunt u medische informatie opvragen voor een werknemer die u in de verzuimbegeleiding heeft. MediSync verzorgt voor u de totale aanvraag. Het proces ziet er als volgt uit:
1. Uitvoeren van een BIG-check
2. Opmaken machtiging voor de werknemer
3. Zorgdragen voor ondertekening machtiging
4. Opvragen medische informatie bij de specialist
5. Veilig delen van de informatie met de aanvrager
MediSync rappelleert regelmatig om de medische informatie spoedig beschikbaar te stellen.
U wordt als aanvrager tussentijds op de hoogte gehouden van de status.
U bent nog niet aangesloten bij MediSync. Na het invullen van uw gegevens kunt u doorgaan met uw aanvraag. Een medewerker van MediSync neemt later nog contact met u op voor een kosteloze en vrijblijvende aansluiting.
Vul hier de bedrijfsnaam in waarmee u bent aangesloten bij MediSync:
Dit kan de arbodienst of uw eigen onderneming zijn.
Telefoonnummer:
Mail adres:
Hier vind je onze algemene leveringsvoorwaarden:
https://medisync.nl/wp-content/uploads/2024/10/MediSync-leveringsvoorwaarden-10-2024.pdf
De aanvrager gaat akkoord met de algemene leveringsvoorwaarden van MediSync
Akkoord
Hier vind je ons;
Privacy Statement
De aanvrager gaat akkoord met het Privacy Statement van MediSync
Akkoord
Bedankt voor het invullen van de contactgegevens. Klik hieronder op
volgende stap
om door te gaan om jouw eerste medische informatie opvraag via MediSync af te ronden.
Partner omgeving ID
NB: indien je ingelogd bent in Planningsagenda vult dit veld zich automatisch.
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan