Aanvraagformulier COPD
Medisch indicatieformulier
Aanvullende vragen medisch indicatieformulier
heeft u last van kortademigheid of benauwdheid?
Ja
Nee
Hoe vaak komt dit voor en wanneer treedt dit op?
Af en toe
Alleen bij (zware) inspanning, haasten of tegen een helling oplopen
Wekelijks
Dagelijks
Gerelateerd aan het weer (seizoenswisseling, pollen van bomen, grassen, onkruiden)
Ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen
Contact met dieren (katten, honden, knaagdieren, paarden)
Werk- of hobby gerelateerde invloeden
Geen van bovenstaande
Heeft u last van een (droge) hoestklachten en/of hoest u slijm (sputum) op?
Ja
Nee
Hoe vaak komt dit voor en wanneer treedt dit op?
Af en toe
Wekelijks
Dagelijks
Gerelateerd aan het weer (seizoenswisseling)
Ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen
Werk- of hobby gerelateerde invloeden
Geen van bovenstaande
Hoe vaak heeft u last van een piepende ademhaling?
Nooit
Af en toe
Wekelijks
Dagelijks
Hoe vaak heeft u door uw longklachten last van een verstoorde slaap?
Nooit
Af en toe
Wekelijks
Dagelijks
Heeft u symptoom- of klachtenvrije periodes?
Ja
Nee
Heeft u in de afgelopen 12 maanden longaanvallen gehad (heftige en vaak nare ervaringen met plotseling hoesten en benauwdheid)?
Ja
Nee
Heeft u tekenen of klachten van hyperreactiviteit (overmatig heftig reageren op prikkels)?
Ja
Nee
Is er bij u momenteel of in het verleden een of meerdere van de onderstaande ziektebeelden vastgesteld?
COPD
Astma
Bronchitis
Allergische rinitis
Hartritmestoornis of geleidingsstoornis van het hart
Hartinfarct
Geen van bovenstaande
Rookt u of heeft u in het verleden gerookt?
Ja
Nee
Hoeveel sigaretten rookt of rookte u per dag?
0 - 10
10 - 20
20 - 30
Meer dan 30
Heeft uw vader, moeder, broer of zus longproblematiek (gehad)?
Ja
Nee
Bent u onder controle van een longarts?
Ja
Nee
Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.
Het invullen duurt slechts 1 minuut.
Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen
Ja
Nee
Heeft u een bultje met in het midden een zweertje dat steeds groter wordt?
Ja
Nee
Heeft u ooit huidkanker gehad?
Ja
Nee
Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad?
Ja
Nee
Heeft u een huidkleurige of roze, glazig en symmetrisch bultje waarin soms kleine bloedvaatjes zichtbaar zijn?
Ja
Nee
Herkent u geen van het bovenstaande maar heeft u wel een plekje(s) welke u beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog?
Ja
Nee
Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog?
Ja
Nee
Heeft u (af en toe) last van hartkloppingen of overslaan van het hart?
Ja
Nee
Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw hart niet goed functioneerd?
Ja
Nee
Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart-, vaatziekten (gehad)?
Ja
Nee
Heeft u (af en toe) last van kortademigheid of benauwdheid?
Ja
Nee
Heeft u (af en toe) last van vermoeidheid?
Ja
Nee
Bent u onder controle van een cardioloog?
Ja
Nee
Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.Â
Â
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.Â
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum
Adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mail
Telefoonnummer
Bij een "afwijkende" uitslag wordt er automatisch een verwijzing gegenereerd. Indien het een "spoed indicatie" betreft, bellen wij u direct op.
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan