Planningsagenda.nl


heeft u last van kortademigheid of benauwdheid? Ja Nee

Hoe vaak komt dit voor en wanneer treedt dit op?


Af en toe Alleen bij (zware) inspanning, haasten of tegen een helling oplopen Wekelijks Dagelijks Gerelateerd aan het weer (seizoenswisseling, pollen van bomen, grassen of onkruiden) Ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen Contact met dieren (katten, honden, knaagdieren, paarden) Werk- of hobby gerelateerde invloeden Geen van bovenstaande


Heeft u last van een (droge) hoestklachten en/of hoest u slijm (sputum) op? Ja Nee

Hoe vaak komt dit voor en wanneer treedt dit op?


Af en toe Wekelijks Dagelijks Gerelateerd aan het weer (seizoenswisseling) Ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen Werk- of hobby gerelateerde invloeden Geen van bovenstaande

Hoe vaak heeft u last van een piepende ademhaling?


Nooit Af en toe Wekelijks Dagelijks

Hoe vaak heeft u door uw longklachten last van een verstoorde slaap?


Nooit Af en toe Wekelijks Dagelijks


Heeft u symptoom- of klachtenvrije periodes? Ja Nee


Heeft u in de afgelopen 12 maanden longaanvallen gehad (heftige en vaak nare ervaringen met plotseling hoesten en benauwdheid)? Ja Nee


Heeft u tekenen of klachten van hyperreactiviteit (overmatig heftig reageren op prikkels)? Ja Nee

Is er bij u momenteel of in het verleden een of meerdere van de onderstaande ziektebeelden vastgesteld?


COPD Astma Bronchitis Allergische rinitis Hartritmestoornis of geleidingsstoornis van het hart Hartinfarct Geen van bovenstaande


Rookt u of heeft u in het verleden gerookt? Ja Nee

Hoeveel sigaretten rookt of rookte u per dag?


0 - 10 10 - 20 20 - 30 Meer dan 30


Heeft uw vader, moeder, broer of zus longproblematiek (gehad)? Ja Nee


Bent u onder controle van een longarts? Ja Nee

Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.

Het invullen duurt slechts 1 minuut.


Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen Ja Nee


Heeft u een bultje met in het midden een zweertje dat steeds groter wordt? Ja Nee


Heeft u ooit huidkanker gehad? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad? Ja Nee


Heeft u een huidkleurige of roze, glazig en symmetrisch bultje waarin soms kleine bloedvaatjes zichtbaar zijn? Ja Nee


Herkent u geen van het bovenstaande maar heeft u wel een plekje(s) welke u beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog? Ja Nee


Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog? Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van hartkloppingen of overslaan van het hart? Ja Nee


Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw hart niet goed functioneerd? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart-, vaatziekten (gehad)? Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van kortademigheid of benauwdheid? Ja Nee


Heeft u (af en toe) last van vermoeidheid? Ja Nee


Bent u onder controle van een cardioloog? Ja Nee

Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.


Tussenvoegsel


Geslacht


Geboortedatum


Huisnummer


Postcode

Bij een "afwijkende" uitslag wordt er automatisch een verwijzing gegenereerd. Indien het een "spoed indicatie" betreft, bellen wij u direct op.