Heeft u (veel) moedervlekken?
Heeft u een lichte of rossige huid?
Bent u liefhebber van zonnebaden of maakt u (af en toe) gebruik van de zonnebank?
Bent u in het verleden (regelmatig) verbrand geweest of heeft u blaren opgelopen in de zon?
Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad?
Sport u in de buitenlucht of heeft u hobby's en/of werkzaamheden in de buitenlucht?
Heeft u ooit huidkanker gehad?
Heeft u het idee dat u mogelijk huidkanker heeft?
Herkend u geen van eerdere gestelde vragen maar heeft u wel een plekje waarvan u deze beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog?
Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog?
Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.

Het invullen duurt slechts 1 minuut.
Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen
Heeft u (af en toe) last van hartkloppingen of overslaan van het hart?
Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw hart niet goed functioneerd?
Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart-, vaatziekten (gehad)?
Heeft u (af en toe) last van kortademigheid of benauwdheid?
Heeft u (af en toe) last van vermoeidheid?
Heeft u (af en toe) last van duizelingen of flauwvallen?
Heeft u diabetes type 2?
Bent u onder controle van een cardioloog?
Rookt u of heeft u gerookt?
Hoest u regelmatig (droge hoest , slijm etc.)?
Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw longen niet goed functioneren?
Heeft uw vader, moeder, broer of zus longziekten (gehad)?
Bent u onder controle van een longarts?
Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.  
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.  
Uw voornaam
Tussenvoegsel
Uw achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Telefoonnummer
Wij bellen u tussen 09:00 - 17:00 uur voor een afspraak
Telefoonnummer
Vul nogmaals bovenstaande telefoonnummer in.
E-mail
Wordt enkel gebruikt voor bevestiging en resultaat
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
Voor het vinden van de dichtstbijzijnde praktijk
Bij een "afwijkende" uitslag wordt er automatisch een verwijzing gegenereerd. Indien het een "spoed indicatie" betreft, bellen wij u direct op.