Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Adres

Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Functie

Contract uren per week

Naam werkgever

Voornaam aanvragend bedrijfsarts

Achternaam aanvragend bedrijfsarts

Telefoonnummer aanvragend bedrijfsarts

E-mailadres aanvragend bedrijfsarts

BIG-nummer aanvragend bedrijfsarts

Naam Arbodienst

Adres arbodienst

Postcode arbodienst

Plaats arbodienst

Voornaam contactpersoon facturatie

Achternaam contactpersoon facturatie

Telefoonnummer contactpersoon facturatie

E-mailadres contactpersoon facturatie

Vraagstelling second opinion

Getekende medische machtiging

Werknemer gaat akkoord met de vraagstelling en is door mij geïnformeerd over het verloop van het proces, zijn blokkeringsrecht, de wijze van terugkoppeling en de voortgang op basis van de second opinion. De opdrachtgever, zijnde de arbodienst dan wel de organisatie van de bedrijfsarts, verklaart bekend te zijn met de totale kosten van de second opinion-procedure ten bedrage van € 2.750,- (zegge: tweeduizend zevenhonderdvijftig euro), vrijgesteld van BTW, en gaat hiermee uitdrukkelijk en onvoorwaardelijk akkoord.

Voornaam

Achternaam

Datum