Aanmelding Kannick door werkgever
Aanmelding
Gegevens client
Gegevens medisch contactpersoon
Gegevens werkgever
Aanmelding voor:
Kannick intake (gesprek psycholoog en fysiotherapeut) € 445
Kannick intake en programma € 4.940
Indien u bovenstaande aanvinkt, gaat u automatisch akkoord met de kosten van de intake (en het programma)
Indien client niet doorgaat na de intake, wordt vanzelfsprekend alleen de intake (€445) in rekening gebracht
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum:
Telefoon / 06:
Emailadres client (prive):
Postscode:
Huisnummer:
Adres:
Woonplaats:
Toestemming informatie overdracht client?
Ja
Nee
Kunt u een korte omschrijving van reden van aanmelding:
Overige opmerkingen:
Probleemanalyse:
Bestand uploaden
Verwijderen
Plan van Aanpak:
Bestand uploaden
Verwijderen
Gegevens werkgever
Bedrijf:
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Contactpersoon initialen:
Contactpersoon tussenvoegsel:
Contactpersoon achternaam:
Contactpersoon geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Contactpersoon telefoon / 06:
Contactpersoon e-mailadres:
Hierbij verleen ik Kannick opdracht om voor de aangemelde werknemer een intake te plannen. Ik verplicht mij om de hiervoor verschuldigde kosten
€
445,- (kosten van het programma zijn € 4.495,-. Totale kosten intake en programma € 4940,-)
te betalen na ontvangst van de factuur. Ook verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Kannick. Het is mij bekend dat op de diensten de algemene en voorwaarden van Kannick van toepassing zijn.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Ja
Nee
Vraag en/ of opmerking:
Factuuradres
Naam bedrijf (indien afwijkend van bovenstaand:
Ter attentie van:
Postbus/Adres (factuuradres):
Postcode:
Plaats:
E-mailadres (indien u de factuur per email wenst te ontvangen)
Kenmerk (graag het kenmerk invullen of n.v.t.):
Nieuwsbrief
Wilt u zich inschrijven voor de periodieke nieuwsbrief? (circa 3x per jaar)
Ja
Nee
BIG-nummer:
Initialen:
Achternaam:
Functie:
Instelling / bedrijf:
Telefoonnummer / 06:
E-mailadres:
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan