Aanmelding door werkgever
Aanmelding voor:
Indien u bovenstaande aanvinkt, gaat u automatisch akkoord met de kosten van de intake (en het programma)
Indien client niet doorgaat na de intake, wordt vanzelfsprekend alleen de intake (€645)  in rekening gebracht
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
BSN:
Geboortedatum:
Telefoon / 06:
Emailadres client (prive):
Postscode:
Huisnummer:
Adres:
Woonplaats:
Toestemming informatie overdracht client?
Kunt u een korte omschrijving van reden van aanmelding:
Overige opmerkingen:
Probleemanalyse:
Plan van Aanpak:
Gegevens werkgever
Bedrijf:
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Contactpersoon initialen:
Contactpersoon tussenvoegsel:
Contactpersoon achternaam:
Contactpersoon geslacht:
Contactpersoon telefoon / 06:
Contactpersoon e-mailadres:
Hierbij verleen ik Kannick opdracht om voor de aangemelde werknemer een intake te plannen. Ik verplicht mij om de hiervoor verschuldigde kosten € 645,- (en programma van € 4.940,-) te betalen na ontvangst van de factuur. Ook verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met het verstrekken van de hierbij opgenomen gegevens aan Kannick. Het is mij bekend dat op de diensten de algemene en voorwaarden van Kannick van toepassing zijn.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Vraag en/ of opmerking:
Factuuradres
Naam bedrijf (indien afwijkend van bovenstaand:
Ter attentie van:
Postbus/Adres (factuuradres):
Postcode:
Plaats:
E-mailadres (indien u de factuur per email wenst te ontvangen)
Kenmerk (graag het kenmerk invullen of n.v.t.):
Nieuwsbrief
Wilt u zich inschrijven voor de periodieke nieuwsbrief? (circa 3x per jaar)
AGB-code:
Initialen:
Achternaam:
Functie:
Instelling / bedrijf:
Telefoonnummer / 06:
E-mailadres: