Aanmelding Kannick door werkgever
Aanmelding
Gegevens client
Gegevens medisch contactpersoon
Gegevens werkgever
Bezig met laden
Hartelijk dank voor uw interesse in Kannick. Middels dit aanmeldformulier vraagt u een intake voor uw medewerker aan. Wij verzoeken u de volgende velden zo volledig mogelijk in te vullen.
Nadat de aanmelding door ons verwerkt is sturen wij u een bevestiging.
Voornaam:
Dit veld is verplicht
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Dit veld is verplicht
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum:
Dit veld is verplicht
Please enter a value with valid length
Telefoon / 06:
Dit veld is verplicht
Voer een geldig telefoonnummer in
Please enter a value with valid length
Emailadres client (prive):
Dit veld is verplicht
Postscode:
Please enter a value with valid length
Huisnummer:
Please enter a value with valid length
Adres:
Woonplaats:
Dit veld is verplicht
Heeft u toestemming van betreffende cliënt voor de aanmelding en de verwerking van de persoonsgegevens door Kannick?
Ja
Nee
Dit veld is verplicht
Kunt u een korte omschrijving van reden van aanmelding:
Vul hier uw tekst in
Tekens : 0
Please enter a value
Overige opmerkingen:
Vul hier uw tekst in
Tekens : 0
Probleemanalyse:
Bestand uploaden
Verwijderen
Plan van Aanpak:
Bestand uploaden
Verwijderen
Gegevens werkgever
Bedrijf:
Dit veld is verplicht
Postcode:
Please enter a value with valid length
Huisnummer:
Please enter a value with valid length
Adres:
Plaats:
Contactpersoon initialen:
Dit veld is verplicht
Contactpersoon tussenvoegsel:
Contactpersoon achternaam:
Dit veld is verplicht
Contactpersoon geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Contactpersoon telefoon / 06:
Dit veld is verplicht
Voer een geldig telefoonnummer in
Please enter a value with valid length
Contactpersoon e-mailadres:
Dit veld is verplicht
Hierbij
verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met de verwerking van de hierbij opgenomen gegevens aan Kannick. Voor meer informatie zie de privacyverklaring op onze website.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Ja
Nee
Dit veld is verplicht
Vraag en/ of opmerking:
Vul hier uw tekst in
Tekens : 0
Please enter a value
Factuuradres
Naam bedrijf (indien afwijkend van bovenstaand:
Ter attentie van:
Dit veld is verplicht
Postbus/Adres (factuuradres):
Postcode:
Plaats:
E-mailadres (indien u de factuur per email wenst te ontvangen)
Kenmerk (graag het kenmerk invullen of n.v.t.):
Dit veld is verplicht
BIG-nummer:
Initialen:
Dit veld is verplicht
Achternaam:
Dit veld is verplicht
Functie:
Dit veld is verplicht
Instelling / bedrijf:
Dit veld is verplicht
Telefoonnummer / 06:
Dit veld is verplicht
Voer een geldig telefoonnummer in
Please enter a value with valid length
E-mailadres:
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan