Aanmelding Kannick door werkgever
Hartelijk dank voor uw interesse in Kannick. Middels dit aanmeldformulier vraagt u een intake voor uw medewerker aan. Wij verzoeken u de volgende velden zo volledig mogelijk in te vullen.
Nadat de aanmelding door ons verwerkt is sturen wij u een bevestiging.
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Telefoon / 06:
Emailadres client (prive):
Postscode:
Huisnummer:
Adres:
Woonplaats:
Heeft u toestemming van betreffende cliënt voor de aanmelding en de verwerking van de persoonsgegevens door Kannick?
Kunt u een korte omschrijving van reden van aanmelding:
Overige opmerkingen:
Probleemanalyse:
Plan van Aanpak:
Gegevens werkgever
Bedrijf:
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Contactpersoon initialen:
Contactpersoon tussenvoegsel:
Contactpersoon achternaam:
Contactpersoon geslacht:
Contactpersoon telefoon / 06:
Contactpersoon e-mailadres:
Hierbij verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met de verwerking van de hierbij opgenomen gegevens aan Kannick. Voor meer informatie zie de privacyverklaring op onze website.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Vraag en/ of opmerking:
Factuuradres
Naam bedrijf (indien afwijkend van bovenstaand:
Ter attentie van:
Postbus/Adres (factuuradres):
Postcode:
Plaats:
E-mailadres (indien u de factuur per email wenst te ontvangen)
Kenmerk (graag het kenmerk invullen of n.v.t.):
BIG-nummer:
Initialen:
Achternaam:
Functie:
Instelling / bedrijf:
Telefoonnummer / 06:
E-mailadres: