Aanmelding Kannick door werkgever
Aanmelding
Gegevens client
Gegevens medisch contactpersoon
Gegevens werkgever
Bezig met laden
Hartelijk dank voor uw interesse in Kannick. Middels dit aanmeldformulier vraagt u een intake voor uw medewerker aan. Wij verzoeken u de volgende velden zo volledig mogelijk in te vullen.
Nadat de aanmelding door ons verwerkt is sturen wij u een bevestiging.
Voornaam:
Voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum:
Telefoon / 06:
Emailadres client (prive):
Postscode:
Huisnummer:
Adres:
Woonplaats:
Heeft u toestemming van betreffende cliënt voor de aanmelding en de verwerking van de persoonsgegevens door Kannick?
Ja
Nee
Kunt u een korte omschrijving van reden van aanmelding:
Overige opmerkingen:
Probleemanalyse:
Bestand uploaden
Verwijderen
Plan van Aanpak:
Bestand uploaden
Verwijderen
Gegevens werkgever
Bedrijf:
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Contactpersoon initialen:
Contactpersoon tussenvoegsel:
Contactpersoon achternaam:
Contactpersoon geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Contactpersoon telefoon / 06:
Contactpersoon e-mailadres:
Hierbij
verklaar ik mijn werknemer over de aanmelding geïnformeerd te hebben. De betreffende werknemer is bekend en akkoord met de verwerking van de hierbij opgenomen gegevens aan Kannick. Voor meer informatie zie de privacyverklaring op onze website.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Ja
Nee
Vraag en/ of opmerking:
Factuuradres
Naam bedrijf (indien afwijkend van bovenstaand:
Ter attentie van:
Postbus/Adres (factuuradres):
Postcode:
Plaats:
E-mailadres (indien u de factuur per email wenst te ontvangen)
Kenmerk (graag het kenmerk invullen of n.v.t.):
BIG-nummer:
Initialen:
Achternaam:
Functie:
Instelling / bedrijf:
Telefoonnummer / 06:
E-mailadres:
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan