Heeft u (veel) moedervlekken?
Heeft u een lichte of rossige huid?
Bent u liefhebber van zonnebaden of maakt u (af en toe) gebruik van de zonnebank?
Bent u in het verleden (regelmatig) verbrand geweest of heeft u blaren opgelopen in de zon?
Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad?
Sport u in de buitenlucht of heeft u hobby's en/of werkzaamheden in de buitenlucht?
Heeft u ooit huidkanker gehad?
Heeft u het idee dat u mogelijk huidkanker heeft?
Herkend u geen van eerdere gestelde vragen maar heeft u wel een plekje waarvan u deze beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog?
Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog?
Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.

Het invullen duurt slechts 1 minuut.
Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen
Heeft u (af en toe) last van hartkloppingen of overslaan van het hart?
Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw hart niet goed functioneerd?
Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart-, vaatziekten (gehad)?
Heeft u (af en toe) last van kortademigheid of benauwdheid?
Heeft u (af en toe) last van vermoeidheid?
Heeft u (af en toe) last van duizelingen of flauwvallen?
Heeft u diabetes type 2?
Bent u onder controle van een cardioloog?
Rookt u of heeft u gerookt?
Hoest u regelmatig (droge hoest , slijm etc.)?
Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw longen niet goed functioneren?
Heeft uw vader, moeder, broer of zus longziekten (gehad)?
Bent u onder controle van een longarts?
Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.  
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.  
Uw voornaam
Tussenvoegsel
Uw achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Telefoonnummer
Wij bellen u tussen 09:00 - 17:00 uur voor een afspraak
Telefoonnummer
Vul nogmaals bovenstaande telefoonnummer in.
E-mail
Wordt enkel gebruikt voor bevestiging en resultaat
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
Voor het vinden van de dichtstbijzijnde praktijk