Planningsagenda.nl

Bent u eerder gevaccineerd?


Ja als kind in militaire dienst i.v.m. reis Nee Weet ik niet


Heeft u ooit bijwerkingen gehad van een vaccinatie? Ja Nee


Datum:


Heeft u ooit bijwerkingen gehad van malariatabletten? Ja Nee

Bent u ergens allergisch voor?


Ja kippenei(eiwit) medicijnen anders Nee


Bent u onder behandeling of controle van een arts? Ja Nee

Arts:

Heeft u ooit hepatitis A of B (geelzucht) gehad?


Ja hepatitis A hepatitis B geel zien antistoffentest Nee

Heeft u nu of vroeger psychische problemen (gehad)?


Ja depressie angststoornis psychose anders Nee

Gebruikt u medicijnen en/of de anticonceptiepil?

(ook middelen niet voorgeschreven door een arts)


Ja maagzuurremmer antibioticum hiv-remmers afweerremmers antistollingsmiddel anticonceptiepil anders Nee

namelijk:


Bent u ooit bestraald of heeft u chemokuren gehad? Ja Nee

Bent u ooit geopereerd?


Ja maag darm milt anders Nee

Heeft u een vaatprothese of hartklepprothese?


Ja vaatprothese hartklepprothese Nee

Bent u zwanger?


Ja Nee Weet ik niet


Bent u van plan zwanger te worden? Ja Nee


Laatste menstruatie:


Geeft u op dit moment borstvoeding? Ja Nee


Heeft u ooit gezondheidsproblemen gehad op reis? Ja Nee


Zijn er nog andere zaken die u wilt bespreken? Ja Nee

namelijk:

Hartelijk bedankt voor het invullen van deze vragenlijst.
Door hieronder voor opslaan te kiezen slaat u deze definitief op.

Geachte

Wij verzoeken u vriendelijk om deze vragenlijst volledig in te vullen.
Door op volgende stap te klikken komt u telkens bij het volgende deel van de vragenlijst.

Reden reis:


vakantie bezoek familie / kennissen migratie werk / stage

Accommodatie:


hotel appartement camping schip familie / kennissen lokale bevolking anders

Activiteiten


verblijf op hoogte (> 2500m) omgang met dieren medisch handelen anders