Aanvraagformulier Keuring
Bezig met laden
Geachte heer/mevrouw,

U vraagt een keuring aan op de locatie van Omedi in Kesteren. Wij verzoeken u vriendelijk om het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in te vullen.
Wanneer u dit afgerond heeft ontvangt u van ons een afspraakbevestiging of, indien er nog overleg nodig is, nemen wij contact met u op om de afspraak in te plannen.

Omedi diagnostisch medisch adviescentrum
Stationsstraat 16
4041 CJ KESTEREN
Persoonlijke gegevens
Type keuring
Voor de aanvullende ZD-codes verzoeken wij u op het formulier te checken of deze door een keuringsarts, bedrijfsarts of huisarts gedaan mogen worden en alleen die ZD-codes die aan bovengenoemde voldoen mee te tellen.
(voor de overige codes dient u separaat een afspraak te maken bij de betreffende specialist)
Wij verzoeken u de medische gegevens op te vragen bij de behandelend arts en deze ruim voorafgaand aan de keuring naar ons toe te sturen. 
Een medewerker zal contact met u opnemen om een datum af te stemmen.
De door u gekozen optie is pas definitief na akkoord van uw werkgever en Omedi
Hartelijk bedankt voor het invullen van het aanvraagformulier.
Door hieronder voor opslaan te kiezen slaat u deze definitief op.