Aanvraagformulier Keuring
aanvraagformulier keuring(en)
Bezig met laden
Geachte heer/mevrouw,
Wij verzoeken u vriendelijk om het aanvraagformulier zo volledig mogelijk in te vullen.
Persoonlijke gegevens
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Initialen:
Voornaam:
tussenvoegsel:
Achternaam:
Privé e-mailadres:
(mobiel) telefoonnummer:
Geboortedatum:
BSN-nummer:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Type keuring
Soort keuring(en):
Beroepskeuringen:
Asbestkeuring zonder perslucht
Asbestkeuring met perslucht
Bodemsaneringskeuring, type A
Bodemsaneringskeuring, type AB
Bodemsaneringskeuring, type ABC
Kraanmachinistenkeuring
Offshore keuring basis
Offshore keuring ERT-personeel
Persluchtkeuring
Rioolwerkerskeuring, type A
Rioolwerkerskeuring, type B
Chauffeurs-/rijbewijskeuringen:
Rijbewijskeuring (A, B, C, D, E) 75+
Rijbewijskeuring CDE
Rijbewijskeuring BE
Chauffeurskeuring touringcar / lijnbus
Taxikeuring
Vrachtwagen chauffeurskeuring (PAGO) inclusief rapportage
Scheepvaartkeuringen:
Binnenvaartkeuring
Zeevaartkeuring
Medische keuring klein vaarbewijs
Pontjeskeuring
Sportkeuringen:
Sportduik medisch onderzoek en advies
Sportmedisch onderzoek, basis
Sportmedisch onderzoek, basis met verklaring
Sportmedisch onderzoek, basis plus
Sportmedisch onderzoek, basis plus met verklaring
Sportmedisch onderzoek, groot
Sportmedisch onderzoek, groot met verklaring
Sportmedisch onderzoek, uitgebreid
Sportmedisch onderzoek, uitgebreid met verklaring
VEVA keuring
Medische keuring Racelicentie nationaal (KNAF)
Medische keuring Racelicentie internationaal (KNAF)
Luchtvaartkeuringen:
Vliegmedische keuring, cabin crew initieel
Vliegmedische keuring, cabin crew vervolg
Vliegmedische keuring, LAPL initieel
Vliegmedische keuring, LAPL vervolg
Vliegmedische keuring, klasse 2 initieel
Vliegmedische keuring, klasse 2 vervolg
Vliegmedische keuring, klasse 1 vervolg
Medische keuring Parachutespringen (KNVvL)
Zweefvliegkeuring / Tandemvliegen (KNVvL)
Overige keuringen:
Adoptiekeuring
Expatkeuring
Preventieve cardiologische screening
Heeft u de gezondheidsverklaring op mijn.cbr.nl ingevuld?
Ja
Nee
Heeft u ook al de ZD-code ontvangen van het CBR?
Ja
Nee
Heeft u meer dan één ZD-code ontvangen?
Ja
Nee
Voor de aanvullende ZD-codes verzoeken wij u op het formulier te checken of deze door een keuringsarts, bedrijfsarts of huisarts gedaan mogen worden en alleen die ZD-codes die aan bovengenoemde voldoen mee te tellen.
(voor de overige codes dient u separaat een afspraak te maken bij de betreffende specialist)
Hoeveel ZD-codes heeft u ontvangen?
stuks
Vul een waarde in tussen 1 en 10
De ingevulde waarde is incorrect
Bent u momenteel of in het verleden onder controle geweest bij een arts of specialist?
Ja
Nee
Wij verzoeken u de medische gegevens op te vragen bij de behandelend arts en deze ruim voorafgaand aan de keuring naar ons toe te sturen.
Is de vorige vliegmedische keuring vlot verlopen en afgerond?
Ja
Nee
Staat uw dossier geblokkeerd?
Ja
Nee
Is er sprake van afgebroken procedures bij eerdere vliegmedische keuringen?
Ja
Nee
Wat is de uiterlijke datum dat uw keuring uitgevoerd moet zijn?
(indien wij geen beschikbaarheid hebben binnen de gevraagde termijn zullen wij telefonisch contact met u opnemen)
voorkeurs dagdeel
geen voorkeur
dinsdagochtend
dinsdagmiddag
woensdagavond
donderdagochtend
donderdagmiddag
anders
Aanvullende wensen m.b.t. datum/tijd:
Een medewerker zal telefonisch contact met u opnemen om een datum af te stemmen.
betaling
particulier (betaling per pin)
factuur op naam werkgever, betaling per pin
factuur op naam werkgever, factuur naar werkgever
Naam werkgever:
e-mailadres werkgever:
De door u gekozen betalingsoptie wordt pas definitief na akkoord van uw werkgever.
Hartelijk bedankt voor het invullen van het aanvraagformulier.
Door hieronder voor opslaan te kiezen slaat u deze definitief op.
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan