Aanmeldformulier nieuw dossier
Bezig met laden
Werkgever:
Dit veld is verplicht
Contactpersoon geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Contactpersoon voornaam:
Dit veld is verplicht
Contactpersoon achternaam:
Dit veld is verplicht
Contactpersoon e-mailadres:
Dit veld is verplicht
Contactpersoon telefoonnummer:
Dit veld is verplicht
Voer een geldig telefoonnummer in
Please enter a value with valid length
Type dossier:
Verzuim
Ziektewet
Preventief
Dit veld is verplicht
Uitkeringsadminstratie
Ziektewet met uitkeringsadministratie
Ziektewet zonder uitkeringsadministratie
Dit veld is verplicht
Gegevens werknemer
Voorletters:
Dit veld is verplicht
tussenvoegsel:
Achternaam:
Dit veld is verplicht
BSN-nummer:
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum:
Dit veld is verplicht
Please enter a value with valid length
Postcode:
Dit veld is verplicht
Please enter a value with valid length
Huisnummer:
Dit veld is verplicht
Please enter a value with valid length
Adres:
Dit veld is verplicht
Plaats:
Dit veld is verplicht
Mobiel:
Dit veld is verplicht
Voer een geldig telefoonnummer in
Please enter a value with valid length
E-mailadres:
Dit veld is verplicht
Gegevens verzuim
Startdatum contract:
Dit veld is verplicht
Please enter a value with valid length
Einddatum contract:
Please enter a value with valid length
Uren per week
Dit veld is verplicht
Datum ziek:
Dit veld is verplicht
Please enter a value with valid length
(Laatste) functie:
Dit veld is verplicht
Loon per:
Maand
Vier weken
Week
Brutoloon per vier weken:
Bruto maandloon:
Brutoloon per week
IBAN-nummer:
Loondoorbetaling bij ziekte?
Ja
Nee
Dit veld is verplicht
Kostenplaats:
Contractsoort
Selecteer een waarde
Fase 1/2/A met uitzendbeding
Fase 1/2/A zonder uitzendbeding
Fase 3/B
Fase 4/C
Onbepaalde tijd
Bepaalde tijd
Selecteer een waarde
Versturen