Aanmeldformulier nieuw dossier
Werkgever:
Contactpersoon geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Contactpersoon voornaam:
Contactpersoon achternaam:
Contactpersoon e-mailadres:
Contactpersoon telefoonnummer:
Type dossier:
Verzuim
Ziektewet
Preventief
Uitkeringsadminstratie
Ziektewet met uitkeringsadministratie
Ziektewet zonder uitkeringsadministratie
Gegevens werknemer
Voorletters:
tussenvoegsel:
Achternaam:
BSN-nummer:
Geslacht:
Selecteer
Man
Vrouw
X
Geboortedatum:
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Mobiel:
E-mailadres:
Gegevens verzuim
Startdatum contract:
Einddatum contract:
Uren per week
Datum ziek:
(Laatste) functie:
Loon per:
Maand
Vier weken
Week
Brutoloon per vier weken:
Bruto maandloon:
Brutoloon per week
IBAN-nummer:
Loondoorbetaling bij ziekte?
Ja
Nee
Kostenplaats:
Contractsoort
Selecteer een waarde
Fase 1/2/A met uitzendbeding
Fase 1/2/A zonder uitzendbeding
Fase 3/B
Fase 4/C
Onbepaalde tijd
Bepaalde tijd
Versturen
Een moment geduld...