Aanmelding Ziektewet-begeleiding
Versturen
Bezig met laden
Gegevens (ex-)werkgever
Heeft uw organisatie al een samenwerkingsovereenkomst met Resolu voor de begeleiding van Ziektewet-ERD dossiers?
Ja
Nee
Heeft uw organisatie meerdere entiteiten?
Ja
Nee
Wat is de naam van de hoofdentiteit?
Wat is de naam van de entiteit waar uw (ex-)werknemer werkzaam is?
Wat is het loonheffingennummer van deze entiteit?*
Wat is de naam van de organisatie?
Wat is het loonheffingennummer?*
KVK-nummer
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Plaats
Organisatie contactpersoon
Roepnaam
Initialen
Tussenvoegsel
Achternaam
Functie
Mobiel telefoonnummer
Emailadres
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Gegevens (ex-)werknemer
Roepnaam
Initialen
Tussenvoegsel
Achternaam
Burgerservicenummer
Geboortedatum
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Adres
Woonplaats
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Communicatie
Mobiel telefoonnummer (privé)
Vast telefoonnummer (privé)
Emailadres (privé)
Welk kenmerk wilt u op de factuur van deze aanmelding? (bijv. PO / Kostenplaats / Factuurkenmerk)
*Het is niet toegestaan persoonsgegevens te verwerken op de factuur.
Gegevens t.b.v. begeleiding
Startdatum dienstverband
Einddatum dienstverband
Laatst uitgeoefende functie
Aantal contracturen
Vul een waarde in tussen 0 en 40
De ingevulde waarde is incorrect
Startdatum Ziektewet-uitkering*
Datum eerste ziektedag
Verwerking Ziektewet-uitkering
Verwerking Ziektewet-uitkering door Resolu
Ja
Nee
IBAN-nummer (ex-)werknemer
Loonheffingskorting toepassen?*
Ja
Nee
BIC code
Toeslagen
Ja
Nee
Neveninkomsten
Ja
Nee
Loonbeslagen
Ja
Nee
Naam beslaglegger
Saldo beslag
Kenmerk beslaglegging
Bedrag beslagvrije voet
IBAN-nummer beslaglegger
Documenten
Om de aanmelding te kunnen beoordelen en de begeleiding goed te kunnen starten, is het noodzakelijk dat wij het re-integratiedossier van u ontvangen.
Hieronder kunt u alle relevante documenten uploaden en veilig met ons delen.
Laatste loonstrook voor eerste ziektedag (in PDF)
Bestand uploaden
Verwijderen
Één na laatste loonstrook voordat (ex)-werknemer ziek uit dienst is gegaan (in PDF)
Bestand uploaden
Verwijderen
Laatste loonstrook voordat (ex)-werknemer ziek uit dienst is gegaan
Bestand uploaden
Verwijderen
Bewijs ziek uit dienst melding UWV (werkgeversportaal)
Bestand uploaden
Verwijderen
Functieprofiel
Bestand uploaden
Verwijderen
Probleemanalyse
Bestand uploaden
Verwijderen
Plan van aanpak
Bestand uploaden
Verwijderen
Overige RIV Documentatie 1 [indien van toepassing]
Bestand uploaden
Verwijderen
Overige RIV Documentatie 2 [indien van toepassing]
Bestand uploaden
Verwijderen
Overige RIV Documentatie 3 [indien van toepassing]
Bestand uploaden
Verwijderen
Overige RIV Documentatie 4 [indien van toepassing]
Bestand uploaden
Verwijderen
Overige RIV Documentatie 5 [indien van toepassing]
Bestand uploaden
Verwijderen
Versturen