Versturen
Aanmelding Ziektewetbegeleiding

Gegevens ex-werkgever

Heeft uw bedrijf meerdere entiteiten?
Naam entiteit:
Naam bovenliggend bedrijf:
Naam werkgever:
Bedrijf of entiteit is al eerder aangemeld:

Gegevens entiteit

Gegevens bedrijf

Loonheffingennummer:
Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Bankgegevens:
Bijzonderheden facturatie:

Contactpersoon

Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Functie:
Mobiel:
E-mailadres:

Gegevens ex-werknemer

Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Personeelsnummer:
Burgerservicenummer:
Kostenplaats:

Adres

Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:

Communicatie

Mobiel:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Functie:

Gegevens begeleiding en verwerking uitkering 

Datum eerste ziektedag:
Datum laatste dag dienstverband:
Datum in dienst:
Startdatum Ziektewet-uitkering:
Inclusief verwerking uitkering:
IBAN-nummer:
Loon informatie:
Toeslagen
Neveninkomsten
Loonbeslagen

Medewerker salarisadministratie 

Roepnaam:
Initialen
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Functie:
Mobiel:
E-mailadres:
Laatste loonstrook:
Loonstrook:
Loonstrook:
RIV Documentatie 1 [indien van toepassing]
Documentatie Arbodienst, getekende documentatie werkgever/werknemer, verslagen van eventuele interventies
RIV Documentatie 2 [indien van toepassing]
RIV Documentatie 3 [indien van toepassing]
RIV Documentatie 4 [indien van toepassing]
RIV Documentatie 5 [indien van toepassing]
Whk-beschikking:
Bewijs ziek uit dienst melding UWV (werkgeversportaal)
Functieprofiel:
Versturen