Versturen
Aanmelding Ziektewet-begeleiding

Gegevens ex-werkgever

Heeft uw bedrijf meerdere entiteiten?
Naam entiteit:
Naam bovenliggend bedrijf:
Naam werkgever:
Bedrijf of entiteit is al eerder aangemeld:

Gegevens entiteit

Gegevens bedrijf

Loonheffingennummer:
Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Bankgegevens:
Bijzonderheden facturatie:

Contactpersoon

Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Functie:
Mobiel:
E-mailadres:

Gegevens ex-werknemer

Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Personeelsnummer:
Burgerservicenummer:
Vermelden op factuur:
PO-nummer:
Kostenplaats:

Adres

Straatnaam + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:

Communicatie

Mobiel:
Telefoonnummer:
E-mailadres:
Functie:

Gegevens begeleiding en verwerking uitkering 

Datum eerste ziektedag:
Datum laatste dag dienstverband:
Datum in dienst:
Startdatum Ziektewet-uitkering:
Inclusief verwerking uitkering:
Wanneer u onze dienstverlening inclusief verwerking uitkering afneemt, berekenen wij de hoogte van de Ziektewet-uitkering. Ook zetten wij de betaling elke maand voor u klaar en verzorgen de loonaangiftes en loonstroken. In dat geval kunt u ‘ja’ aanvinken. Wanneer u zelf de uitkering verwerkt, kunt u 'nee' aanvinken.
IBAN-nummer:
Loon informatie:
Toeslagen
Neveninkomsten
Loonbeslagen
Naam beslaglegger:
Saldo beslag:
Kenmerk beslaglegging:
Bedrag beslagvrije voet
IBAN beslaglegger:

Medewerker salarisadministratie 

Roepnaam:
Initialen
Functie:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Mobiel:
E-mailadres:
Laatste loonstrook:
Loonstrook:
Loonstrook:
RIV Documentatie 1 [indien van toepassing]
Documentatie Arbodienst, getekende documentatie werkgever/werknemer, verslagen van eventuele interventies
RIV Documentatie 2 [indien van toepassing]
RIV Documentatie 3 [indien van toepassing]
RIV Documentatie 4 [indien van toepassing]
RIV Documentatie 5 [indien van toepassing]
Whk-beschikking:
Bewijs ziek uit dienst melding UWV (werkgeversportaal)
Functieprofiel:
Versturen