Versturen
Huidonderzoek aanvraag IVPG
Het aantal huidkankergevallen stijgt elk jaar explosief. Wist u dat huidkanker deels te voorkomen is? Dan moet u er wel op tijd bij zijn.
Daarom is onderzoek van de huid bijzonder nuttig. Bent u ongerust over een plekje en wilt u deze direct door de dermatoloog laten beoordelen?
Vult u dan deze vragenlijst in zodat we u snel kunnen helpen.
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Adres
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Email
Telefoon

Heeft u een moedervlek die lijkt op de bovenstaande afbeeling?
Waar bevindt de moedervlek zich? (ongelijke vorm)
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6

Heeft u een moedervlek die lijkt op de bovenstaande afbeeling?
Waar bevindt de moedervlek zich? (grillige of vage rand)
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u een moedervlek die lijkt op de bovenstaande afbeeling?
Waar bevindt de moedervlek zich? (twee of meer kleuren)
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u een moedervlek die lijkt op de bovenstaande afbeeling?
Waar bevindt de moedervlek zich? (groter dan 5mm)
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u een moedervlek die lijkt op de bovenstaande afbeeling?
Waar bevindt de moedervlek zich? (verandering)
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u een huidkleurig of roze, glazig en symmetrisch bultje waarin soms kleine bloedvaatjes zichtbaar zijn?
Waar?
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u een bultje met in het midden een zweertje dat steeds groter wordt?
Waar?
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u een plek die lijkt op een eczeemplek, maar in tegenstelling tot eczeem meestal niet jeukt?
Waar?
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u plekjes die schilverig zijn?
Waar?
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u plekjes die van kleur zijn veranderd?
Waar?
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Heeft u plekjes die slecht genezen?
Waar?
Aantal op hoofd
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op hals
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op schouders
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op rug
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op borst
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op buik
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op armen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Aantal op benen
1
2
3
4
5
6
  Kies een waarde in tussen 1 en 6
Bedankt voor het invullen van het vragenformulier.
Om u nog beter van dienst te kunnen zijn willen wij u vragen ook de volgende vragen te beantwoorden. Het betreft 12 vragen en vergt niet meer dan 1 minuut van uw tijd.
De uitkomsten van deze aanvullende vragen bespreken wij tijdens het kosteloze onderzoek.
Wenst u de aanvullende vragen in te vullen?
Hebt u regelmatig pijn op de borst?
Bent u regelmatig kortademig?
Hoest u regelmatig?
Hoest u regelmatig slijm op?
Hebt u regelmatig hoofdpijn?
Bent u overmatig vermoeid?
Heeft u last van hartkloppingen of overslagen?
Heeft u last van duizelingen?
Heeft u veel dorst?
Moet u vaak plassen?
Heeft u pijn, trillingen of kramp aan spieren en gewrichten?
Heeft u een tekort aan energie?