Aanvraag arbeidsdeskundige dienstverlening
Gewenste dienstverlening
Werkgever
Contactpersonen
Werknemer
Verzuim
Aanvullende informatie
Afronding
Bezig met laden
Opmerkingen of bijzonderheden
Zijn er nog opmerkingen of bijzonderheden die u wilt melden?
Contactpersoon Werkgever
Voorletter(s) contactpersoon
Roepnaam contactpersoon
Tussenvoegsel(s) contactpersoon
Achternaam contactpersoon
Geslacht contactpersoon
Selecteer
Man
Vrouw
X
Emailadres contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Leidinggevende
Voorletter(s) leidinggevende
Roepnaam leidinggevende
Tussenvoegsel(s) leidinggevende
Achternaam leidinggevende
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
E-mailadres leidinggevende
Mobiel nummer leidinggevende
Gegevens ex-werkgever
Voorletters
Roepnaam
Tussenvoegsels
Achternaam
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
E-mailadres
Telefoonnummer
Offerte
Wilt u een offerte ontvangen?
Ja
Nee
Type traject
Welke type traject wilt u inzetten?
Selecteer een waarde
Arbeidsdeskundig onderzoek
Aanvullend arbeidsdeskundig onderzoek
Werkplekonderzoek
Loonwaardebepaling
Bent u lid van WGV Zorg en Welzijn?
Ja
Nee
Bent u lid van WZW?
Ja
Nee
Handtekening
Heeft de werkgever de werknemer geïnformeerd over de uitwisseling van persoonsgegevens die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de gevraagde dienstverlening?
Opnieuw
Dienstverband
Is de werknemer ziek uit dienst getreden?
Kies ook voor ja als werknemer ziek is geworden na uitdiensttreding
Ja
Nee
Fysiek of online consult
Dient het consult online (via Teams) plaats te vinden?
Ja
Nee
Locatie van dienstverlening
Op welke locatie dient het onderzoek plaats te vinden?
Locatienaam
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Verzuim
Eerste ziektedag
Documenten
Beschikt u over een geldig document waarin de belastbaarheid is vastgesteld (Functionele mogelijkhedenlijst / Inzetbaarheidsprofiel)
Selecteer een waarde
Ja
Nee
Functionele mogelijkhedenlijst / Inzetbaarheidsprofiel (FML/IZP)
Bestand uploaden
Verwijderen
Wanneer wordt dit document opgesteld?
Curriculum Vitae
Bestand uploaden
Verwijderen
Terugkoppeling bedrijfsarts
Gelieve de 3 meest recente terugkoppelingen te uploaden
Bestand uploaden
Verwijderen
Terugkoppeling bedrijfsarts
Bestand uploaden
Verwijderen
Terugkoppeling bedrijfsarts
Bestand uploaden
Verwijderen
Bedrijfsgegevens
Bedrijfsnaam
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
Factuurkenmerk
Persoonlijke gegevens
Voorletter(s)
Roepnaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats
E-mailadres
Mobiel nummer
Dienstverband
Functienaam
Datum in dienst
Uren per week
Versturen aanvraag
Bedankt voor uw aanvraag.
Wij nemen zo spoedig mogelijk telefonisch contact met u op voor het plannen van een afspraak.
U ontvangt na het opslaan per mail een bevestiging.
Met vriendelijke groet,
Servicebureau
Vitaal Verder BV
Bedankt voor uw aanvraag.
Wij sturen u zo spoedig mogelijk per email een offerte. Wij ontvangen dan graag uw akkoord middels een digitale handtekening.
Zodra dit akkoord binnen is, zullen wij de afspraak met u gaan inplannen.
Met vriendelijke groet,
Servicebureau
Vitaal Verder BV
Vorige stap
Volgende stap
Opslaan