Aanvraagformulier second opinion
Via deze externe link kunnen eenmalige en externe aanmeldingen worden gedaan voor een second opinion.
Roepnaam:
Initialen:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Mobiel:
E-mail:
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Functie:
Korte functieomschrijving:
Wat voor contracttype heeft de medewerker?
Medewerker in dienst sinds:
Einddatum contract
Hoeveel uur werkt de medewerker per week volgens het contract?
Wat is de eerste ziektedag van de medewerker?

Hartelijk welkom bij het aanvraagformulier second opinion van Aditum Arbo.
 
Mochten er vragen zijn dan kun je altijd contact met ons opnemen via de onderstaande gegevens. 

Hartelijke groet,

Aditum Arbo
secondopinion@aditum-arbo.nl

Bent u al aangesloten bij het second opinion netwerk van Aditum Arbo?
Wat is uw bedrijfsnaam?
Wilt u direct een aanvraag voor een second opinion doen?
Voorwaarden Second Opinon Aditum Arbo
  • Tarief € 1399,- exclusief btw
  • No-show wordt 100% gefactureerd. No-show is binnen 48 uur voor de afspraak afzeggen of niet verschijnen. 
  • Aditum Arbo plant maximaal drie keer de afspraak om. Bij de derde afzegging, wordt het dossier afgesloten en 100% doorberekend. 
  • Tarieven zijn exclusief btw.
Wat is de naam van de onderneming?
Postcode:
Huisnummer:
Adres:
Plaats:
Initialen tekenbevoegde:
Achternaam tekenbevoegde (inclusief tussenvoegsel):
Mail adres:
Telefoonnummer:
Handtekening tekenbevoegde:
Initialen (bedrijfs)arts
Tussenvoegsel (bedrijfs)arts:
Achternaam (bedrijfs)arts:
Roepnaam (bedrijfs)arts
Geslacht (bedrijfs)arts:
Telefoonnummer (bedrijfs)arts:
Voor de dubbele verificatie van de (bedrijfs)arts (2 factor authenticatie).
Email adres (bedrijfs)arts:
Let op: Hier sturen wij het aanvraagformulier, de uploadlink en het resultaat van de Second Opinion naartoe.
Vervolgstappen:
Vervolgstappen voor de medewerker:
1. Eerst zal er contact worden opgenomen met uw medewerker om het aanvraagformulier in te vullen. Daarin kan de medewerker een selectie maken uit onze second opinion artsen, een vraagstelling formuleren en toestemming geven voor de overdracht van de gegevens. Daarna vragen we de documenten op bij de eigen (bedrijfs)arts. 

2. Als alle documenten van de eigen bedrijfsarts zijn ontvangen plannen we een afspraak in voor de medewerker.

3. Na afloop van het spreekuur kan de werknemer de terugkoppeling inzien en conform de wetgeving goedkeuren of afkeuren. Ook kan de medewerker de terugkoppeling downloaden voor de eigen administratie.
De medewerker is op de hoogte dat hij/zij een machtigingsformulier ter ondertekening en een uitnodiging voor spreekuur krijgt.
Vervolgstappen eigen (bedrijfs)arts
1. Bij het in behandeling nemen van de aanvraag krijgt de (bedrijfs)arts een aanvraagformulier.
2. Als de medewerker de machtiging heeft getekend ook een uploadlink om het medisch dossier en de re-integratie documenten up te loaden. 
3. Zodra er een akkoord is van de medewerker om het dossier te delen krijgt de eigen arts een bericht dat de second opinion beschikbaar is via een beveiligde verbinding. Mocht de medewerker het blokkeringsrecht toepassen zal de eigen arts dat ook vernemen van ons.
De bedrijfsarts is op de hoogte dat er een aanvraagformulier verstuurd wordt?
Naam:
Mail adres:
Telefoonnummer: