Planningsagenda.nl


Heeft u last van hartkloppingen of overslaan van het hart? Ja Nee


Ontstaan en stoppen ze plotseling of geleidelijk? Ja Nee


Zijn ze continue aanwezig? Ja Nee


Ervaart u ze in aanvallen? Ja Nee


Heeft u last van pijn op de borst? Ja Nee

Hoe vaak komt dit gemiddeld per week voor?


0 tot 1 keer 2 tot 5 keer meer dan 5 keer


Is dit in de afgelopen week voorgekomen? Ja Nee


Heeft u een bultje met in het midden een zweertje dat steeds groter wordt? Ja Nee


Heeft u ooit huidkanker gehad? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus ooit huidkanker gehad? Ja Nee


Heeft u een huidkleurige of roze, glazig en symmetrisch bultje waarin soms kleine bloedvaatjes zichtbaar zijn? Ja Nee


Herkent u geen van het bovenstaande maar heeft u wel een plekje(s) welke u beoordeeld wilt hebben door onze dermatoloog? Ja Nee


Bent u al onder behandeling bij een dermatoloog? Ja Nee


Heeft u (af en toe) het gevoel dat uw longen niet goed functioneren? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus longziekten (gehad)? Ja Nee


Hoest u regelmatig (droge hoest, slijm etc.) ? Ja Nee


Bent u onder controle van een longarts? Ja Nee

Bedankt voor het invullen van het medische validatieformulier.
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt.


Tussenvoegsel


Geslacht


Geboortedatum


Postcode


Huisnummer

Bij een "afwijkende" uitslag wordt er automatisch een verwijzing gegenereerd. Indien het een "spoed indicatie" betreft, bellen wij u direct op.


Heeft u last van kortademigheid of benauwdheid (na lichte inspanning) ? Ja Nee


Heeft u het gevoel dat uw hart niet goed functioneert? Ja Nee


Heeft u last van vermoeidheid? Ja Nee


Heeft u diabetes type 2? Ja Nee

U bent op de helft van het medisch indicatieformulier cardiologie


Heeft u last van duizelingen of flauwvallen? Ja Nee

Heeft uw klacht een uitlokkende factoren


(mate van) inspanning of juist optreden in rust Emotie Kou Warmte Koffie Alcohol Drugs Andere reden Geen van bovenstaande

Wat is de andere reden?

Is er bij u momenteel of in het verleden een of meerdere van de onderstaande ziektebeelden vastgesteld?


TIA/CVA (hersenbloeding of herseninfarct) Hartritmestoornis of geleidingsstoornis van het hart Hartinfarct COPD Diabetes Chronische nierinsufficiëntie / nierschade Hoge bloeddruk Reumatoïde artritis Geen van bovenstaande


Rookt u of heeft u in het verleden gerookt? Ja Nee


Heeft uw vader, moeder, broer of zus hart- en/of vaatziekten (gehad)? Ja Nee


Bent u onder controle van een cardioloog? Ja Nee

Omdat wij meerdere vergoede preventieve onderzoeken bieden,
nodigen wij u vrijblijvend uit om ook het aanvullende medische validatieformulier in te vullen om te onderzoeken of u ook hiervoor mogelijk in aanmerking komt.

Het invullen duurt slechts 1 minuut.


Ik wil graag het aanvullende medische validatieformulier invullen Ja Nee