Aanvraag Preventief spreekuur
Bezig met laden
Aanvraag preventief spreekuur
Wat zijn jouw gegevens?
Geslacht
Selecteer
Man
Vrouw
X
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
Telefoonnummer
Geboortedatum
Bij welk bedrijf werk je?
Reden aanvraag
Wat is de belangrijkste reden waarom je het spreekuur aanvraagt?
Ik heb moeite met de werkdruk of spanningen op het werk.
Mijn werk-privébalans is niet goed en ik wil advies.
Er zijn problemen op de werkvloer (bijv. pesten, conflicten, ongewenst gedrag).
Ik wil advies over gezond en veilig werken (bijv. gevaarlijke stoffen, lawaai).
Ik heb lichamelijke klachten door mijn werk (bijv. rug-, nek- of schouderpijn).
Ik wil advies over een betere werkhouding of ergonomie.
Ik heb een langdurige ziekte of blessure en twijfel over mijn werkbelasting.
Anders
Planning
Kies
alle
dagdelen waarop we een
videogesprek
kunnen inplannen.
Maandag
Ochtend
Middag
Dinsdag
Ochtend
Middag
Woensdag
Ochtend
Middag
Donderdag
Ochtend
Middag
Vrijdag
Ochtend
Middag
Ondertekening
Door je aanvraag te versturen, geef je toestemming voor de verwerking van je persoonsgegevens voor het plannen van een preventief videogesprek met de praktijkondersteuner bedrijfsarts of (bedrijfs)arts.
Opnieuw
Verstuur de aanvraag
Zodra we je aanvraag ontvangen, starten we het proces om het preventief videogesprek voor jou te plannen. Klik op
VERSTUREN
.
Hartelijk dank!
ZekerArbo
www.zekerarbo.nl
| KvK: 27145186
Versturen