Planningsagenda.nl

Bezig met laden

Indien u bovenstaande aanvinkt, gaat de werkgever automatisch akkoord met de kosten van de intake, de werkgever ontvangt na intake separaat een offerte voor het behandeltraject.

Voor informatie over de kosten van het traject, neem contact op van info@psychocare.nl.

Is de werkgever door u geïnformeerd over (de kosten van) de intake én is er akkoord?


Ja Nee

Wij kunnen de aanmelding helaas niet in behandeling nemen zonder akkoord.


Geslacht:


Voorletters:


Tussenvoegsel:


geboortedatum:


Postcode:


Huisnummer:


Toestemming informatie overdracht client? Ja Nee

Kunt u een korte omschrijving geven van de reden van aanmelding:

Overige opmerkingen:


Probleemanalyse: Bestand uploaden Verwijderen


Postcode:


Huisnummer:


Contactpersoon initialen:


Contactpersoon tussenvoegsel:


Contactpersoon geslacht:


Is de werkgever door u geïnformeerd over onze werkwijze? Ja Nee

Heeft u nog vragen of opmerkingen?