Voor aanvang bij uw afspraak vragen wij u deze onderstaande vragen in te vullen.
Dit zal 2 minuten van uw tijd in beslag nemen.
Rookt u of heeft u in het verleden gerookt?
Drinkt u gemiddeld 2 of meer glazen alcohol per dag?
Houdt u vocht vast in de benen?
Wenst u een preventieve controle van uw hart of heeft u (wel eens) last van uw hart?
Wat wenst u?
Staat of stond u onder controle van een cardioloog?
Wat is de reden/ bent u bekend met..
Bent u momenteel in behandeling bij een cardioloog of was u in het verleden in behandeling bij een cardioloog?
Staat of stond u onder controle van een vaatspecialist?
Wat is de reden/ bent u bekend met..
Bent u momenteel in behandeling bij een cardioloog of was u in het verleden onder behandeling bij een cardioloog?
Ervaart u pijn in de beenspieren (bil, dijbeen, kuit) die ontstaat tijdens het lopen en die na rust binnen 10 minuten volledig verdwijnt en optreedt bij inspanning?
Heeft u moedervlekken of huidplekjes waar u last van heeft, die zijn veranderd of die niet eerder zijn gecontroleerd door een medisch specialist?
Bent u in het verleden wel eens verbrand geweest?
Staat of stond u onder controle van een dermatoloog?
Wat is de reden/ bent u bekend met..
Bent u momenteel in behandeling bij een dermatoloog of was u in het verleden in behandeling bij een dermatoloog?
Ervaart u geheugenklachten, sociaal ongepast gedrag en/of stoornissen in de uitvoerende functies?
Bent u onder de 65 jaar en ervaart u veranderingen in gedrag, persoonlijkheid en functioneren?
(denk hierbij bijvoorbeeld aan (op werk) problemen met nieuwe of complexe taken of (in het gezin) verlies van interesse in of overzicht over het huishouden)
Ervaart u beperkingen in het dagelijks, beroepsmatig of sociaal functioneren met hulpbehoeftigheid bij algemene dagelijkse levensverrichtingen?
(denk hierbij bijvoorbeeld aan opstaan, douchen, boodschappen doen, huishoudelijk werk etc.)
Kunt u hier kort iets meer over vertellen?
Wenst u uw longcapaciteit te weten of heeft u (wel eens) last van uw longen?
Wat wenst u?
Zijn er bij uw directe familieleden (vader, moeder, broer of zus) hart- en vaatziekten, longproblematiek of huidkanker geconstateerd voor hun zestigste levensjaar
Gebruikt u medicatie/crèmes/longpuffers/druppels?
Namelijk:
Staat of stond u onder controle van een longarts?
Wat is de reden/ bent u bekend met..
Bent u momenteel in behandeling bij een longarts of was u in het verleden in behandeling bij een longarts?
Wij kunnen u de mogelijkheid bieden om direct een afspraak in te plannen.
Als u onderstaande vraag met " Ja " beantwoord komt u direct in onze planningsagenda terecht waar u direct de afspraak in kunt plannen.
Mocht u toch een medewerker van ons secretariaat willen spreken kunt u onderstaande vraag met " Nee " beantwoorden en dan nemen wij binnen 3 werkdagen contact met u op.
Ik wil graag zelf mijn afspraak inplannen
Dank voor het invullen van het validatieformulier.
Wanneer u uw contactgegevens invult zullen wij binnen 3 dagen contact met u opnemen om een afspraak in te plannen bij u in de buurt. 
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Geboortedatum
Mobiel
E-mail
Postcode
Huisnummer
Adres
Woonplaats